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La evaluación de proceso sirve para medir cambio con el cliente, para saber la evolución respecto de los objetivos de la terapia. Además, cuando hay cambios, poder mirarlos con detención empodera al paciente y cuando no los hay, permite tomar las decisiones terapéuticas correspondientes.

Se recomienda hacer evaluación de proceso cada 4 sesiones aproximadamente y puede tomar el tiempo de una o incluso dos sesiones.

A continuación se explicar cómo hacer este tipo de evaluaciones de proceso, alternando con ejemplos esta explicación.

Primero se le explica al cliente qué es la evaluación de proceso y se le dice que para eso lo vamos a hacer poniendo números, entonces, que elija una escala del 1 al 7, o del 1 al 10, o del 1 al 100, la que le sea más cómoda o familiar.

Si elije por ejemplo del 1 al 7, se le explica que el 1 va a representar el peor estado que ha vivenciado respecto de lo que lo llevó a consultar, y que el 7 representa el estado en que el problema ya no está, con una mirada realista, dentro de lo posible, o bien, que el problema ya está en un estado leve, es decir, que hay un cambio, lo suficientemente significativo para ese problema.

Es bueno que no sea el terapeuta quien pone el título al aspecto que se está evaluando, sino que sea el cliente quien define a qué se refieren con el motivo o los motivos, por el/los cuales consultó.

Si hay más de un problema o aspecto a evaluar se miden con escalas independientes para cada motivo o área. Por ejemplo, se puede hacer una escala para medir como se encuentra respecto de la sintomatología que presentaba en un comienzo y otra para evaluar la relación con su hijo. Si el cliente no considera algún aspecto importante a evaluar, el terapeuta lo puede agregar al final.

Luego de definida la escala y el aspecto a evaluar se le pregunta:

T: Cuándo llegaste a la primera sesión en qué número estaba esa dificultad y en qué número está hoy?

Ejemplo:

Las personas usualmente llegan a consultar después de un tiempo de mantener un problema en sus vidas y de hacer diferentes cosas por intentar solucionarlo. Después de tanto tiempo en que el paciente ha vivido con esa dificultad cabe preguntarse porqué llega a buscar ayuda donde un psicólogo. Algo pasa en la vida de estas personas que los lleva a pedir ayuda afuera, a un profesional de la salud mental que pueda auxiliarlos en el problema que los aqueja y con el que, en la mayoría de los casos, han convivido por un largo período. Como plantean Hirsch y Rosarios (1987), las personas no consultan cuando aparece el problema, sino cuando ven que los modos en que han intentado manejar esa dificultad no están dando resultados.

Dado lo anterior y pensando que las personas estuvieron un tiempo “manejando esa dificultad”, cabe preguntarse ¿Por qué ahora? ¿Qué pasó exactamente en ese momento de sus vidas que los impulsó a buscar una alternativa diferente, una ayuda externa? La consulta no se da cuando comienza un problema, se produce sólo cuando la persona por alguna razón, que es importante conocer, decide modificar un comportamiento problemático, de sí misma o de un tercero y piensa que no puede lograr ese cambio únicamente por su esfuerzo (Hirsch y

Rosarios, 1987). De lo anterior se desprende que en algún momento algo pasa que las personas deciden que es tiempo de poner fin al problema y consultan.

Pues bien, si lo que lleva a las personas a consultar no es el problema que vienen arrastrando hace mucho tiempo ¿entonces qué es lo que los mueve? Según Hirsch y Rosarios (1987), la consulta es el resultado de la desmoralización, no del problema, es decir, la consulta se produce después de que la persona ya ha intentado otras formas de solucionar lo que les molesta. Por lo tanto, luego de escuchar lo que aqueja a los pacientes, el terapeuta debe buscar qué fue lo que los desmoralizó a tal punto que finalmente los lleva a consultar. En otras palabras, el terapeuta debe buscar el evento que gatilló la consulta, pues no basta entender el problema.

El gatillante o por qué ahora de esa consulta es lo que mueve a la persona a consultar, no el problema en sí mismo, pues como ya se dijo, el problema puede tener una larga data. Si el terapeuta no encuentra el por qué ahora de esa consulta no sabrá por qué esa persona está sentada frente a ellos. Es así como la información que entrega el paciente a la pregunta del por qué ahora cobra relevancia para el proceso terapéutico, pues ilumina las motivaciones de esa persona a buscar ayuda, muestra el punto límite que no está dispuesto a pasar, aquello que no está dispuesto a perder producto del problema. Por ejemplo, alguien puede llevar mucho tiempo con temor a su subir a los aviones, incluso puede llevar mucho tiempo evitando subir a un avión producto de ese miedo. Ese paciente puede consultar en el momento en que se ve en la obligación de viajar por trabajo. En ese momento la persona puede decidir consultar pues estuvo dispuesto a tener

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vacaciones en lugares que le permitían llegar en otro medio de transporte, pero no está dispuesto a perder su trabajo por ese miedo a volar. Con esa información el terapeuta sabe que lo que mueve al paciente, lo que realmente lo motiva sería mantener su trabajo, y tener esa información ayuda a que el foco de trabajo terapéutico sea acorde a eso.

Así, la información del por qué ahora tendría un papel fundamental en la co- construcción del motivo de consulta y en la motivación del paciente, ambos aspectos fundamentales para mantener un foco que guíe el trabajo terapéutico. Además, el por qué ahora permite hacer ciertas predicciones del proceso terapéutico. Sin tener claro el hecho que trae al paciente a psicoterapia, el terapeuta no puede comenzar su trabajo.

Hirsch y Casablanca (1989) plantean que el por qué ahora es habitualmente la mejor guía para que el entrevistador ayude al consultante a definir un motivo de consulta, puesto que el acontecimiento que funcionó como disparador de la misma, ayuda a definir la clase de motivación preponderante y es ésta la que debe ser entendida para que se pueda construir un motivo de consulta viable (p. 70).

Perder de vista la razón que movió al paciente a llegar a consultar, su motor de cambio, puede derivar en que el terapeuta comience un proceso de terapia alejado de aquello que motiva a la persona a estar en terapia y centrado en otros elementos que parecen importantes de abordar, lo que podría traer como consecuencia una desmotivación del paciente.

Si se piensa que el por qué ahora nos ayuda a co-construir el motivo de consulta y esto a tener un foco para el proceso terapéutico, el hecho de no tomar

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en cuenta el por qué ahora podría traer como consecuencia un fracaso en la terapia: “la investigación ha mostrado que la falta de foco aumenta la probabilidad de fracaso terapéutico” (Duncan y Sparks, 2007).

La llegada del paciente a la terapia

Parece importante distinguir conceptualmente la información que entregan los pacientes al llegar a terapia para entender la relevancia que tiene esa información en el diseño del tratamiento.

Al llegar un paciente es importante registrar lo que dicen los consultantes, lo que expresan como razón de la consulta teniendo en cuenta que desde esto deberá posteriormente co-construirse el problema (Hirsch y Casablanca, 1987). A esas palabras textuales con que el paciente describe el problema en la primera sesión de psicoterapia “lo que expresa espontáneamente al comenzar la entrevista” (Kopec, 2007, p.24) es lo que se conoce como la Queja. Fisch, Weakland y Segal (1984) plantean que, en los primeros momentos de la terapia, “es importante escuchar lo que dice el paciente: las palabras concretas que emplea, y el tono y énfasis en que se expresa”. (p. 111). De esta manera será más fácil atenerse a lo que el paciente pide concretamente y no desviarse de esa demanda.

“La queja inicial ayuda a visualizar la “materia prima” que los consultantes aportan: su malestar expresado en adjudicaciones de significado y conductas que sostiene esos significados” (Hirsch y Casablanca, 1989, p. 70). En esas primeras palabras el paciente suele presentarse ante el terapeuta dando información acerca

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de cómo se ve a sí mismo y cómo ve el problema (Kopec, 2007, p. 24). Deja entrever en estas primeras frases su teoría personal de lo que está pasando en su vida que justifica el tener que pedir ayuda. Sin embargo, estás palabras muestran un panorama general de algo que puede estar ocurriendo desde hace bastante tiempo; por lo tanto, se debe diferenciar la queja que entrega el paciente como argumento para estar sentado en la consulta del terapeuta, del por qué ahora que se refiere a un hecho puntual.

El por qué ahora se refiere a algo mucho más específico que la queja. La queja, se refiere a un problema o situación molesta que puede estar dándose durante un período extendido de tiempo; a diferencia de esto, el por qué ahora de la consulta representa un hecho puntual, una situación o momento específico que provocó que la persona decidiera consultar en ese preciso momento. Hirsch y Casablanca (1989) dicen que:

“debe rastrearse específicamente qué desencadenó que la consulta surgiese en ese momento. Conviene consignar también, si el consultante las ofrece espontáneamente, otras circunstancias del pasado más o menos reciente que contribuyeron a su decisión, pero nunca en reemplazo de la información acerca de lo que desencadenó ahora” (p.48).

Luego de verse aquejados por un problema durante un tiempo las personas consultan por una razón poderosa o porque alguien se los exige, de otra manera seguirían como están. Al obtener respuesta a la pregunta “¿Porqué me ha llamado

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usted en el momento justo en que lo ha hecho, y no antes o después?”, Fisch et al. (1984) argumentan que:

Con frecuencia se obtiene nueva luz acerca de la naturaleza del problema cuando se recibe información sobre las circunstancias que precipitan o rodean esta acción inicial. Por ejemplo, puede ponerse de manifiesto que el cliente no se encuentra en realidad demasiado preocupado acerca del problema enunciado, y que otra persona lo ha sometido a coacción (p. 95).

Al preguntar sobre el por qué ahora no basta con la descripción del hecho específico, sino que además hay que indagar sobre el significado que tuvo ese evento para el paciente. Hay que buscar el hecho puntual que lo hizo llamar y qué significó ese hecho puntual, porqué consulta a un psicólogo y no pide otro tipo de ayuda. El significado que le atribuye el paciente al hecho que relata como gatillante de la consulta es lo que motivó al paciente, es lo que logró moverlo de la situación en que se encontraba para pedir ayuda externa. Al obtener ese hecho específico y su significado, se encuentra el punto central del asunto, puesto que el acontecimiento que funcionó como disparador sirve para determinar la clase de motivación preponderante del que pide ayuda, y por lo tanto guía en el proceso de construcción de problema trabajable (Levit y Reyes, 1998).

Hasta aquí se puede ver que el problema que motiva la consulta es la representación condensada de lo que el paciente está dispuesto a trabajar y es una medida apropiada del cambio que podrá lograrse en el proceso terapéutico (Hirsch

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y Rosarios, 1987). Más que el problema relatado en la queja, es el por qué ahora lo que muestra al terapeuta qué se trabajará en terapia y qué es lo que el paciente quiere lograr.

Los por qué ahora de los diferentes pacientes hablan también de distintas motivaciones para estar en terapia y por lo tanto de diversas maneras de abordar la queja que presentan. Kopec (2007) plantea que:

No es lo mismo que alguien comience el encuentro diciendo, por ejemplo: “Hace tiempo que siento la necesidad de tener una ayuda, pero me costaba venir”; o que lo haga diciendo: “Yo no sé por qué, pero todo el mundo me dice que necesito terapia, y aquí estoy”; o que diga: “Mi mujer me dio un ultimátum. Me dijo que si no me trato, se va de la casa” (p. 24).

De esas distintas respuestas se obtienen distintas motivaciones, algunos “sienten la necesidad de ayuda” pero no tienen la urgencia y por lo tanto tardan mucho tiempo entre que lo piensan por primera vez como una posibilidad y piden la hora con un psicólogo. Otros llegan porque la gente que los rodea se los sugiere pero no están seguros de qué ven esos otros que los lleva a pensar que necesitan una terapia. Varias personas llegan presionados o definitivamente obligados a consultar porque si no lo hacen la consecuencia será negativa. Existe también un grupo de personas que llega donde el psicólogo provenientes de algún otro profesional de la salud, sea este un psiquiatra o médico general; llegan donde el psicólogo porque el profesional al que consultaron en primera instancia considera que necesitan terapia, pues “el problema es psicológico”. Definitivamente estos

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casos tan diversos tendrán motivaciones y expectativas diferentes frente a la terapia, por lo que el trabajo que se haga con ellos tiene que ser cuidadoso y sin perder de vista en ningún momento por qué llegaron a consultar. Miller y Rollnick (1999) han observado que los pacientes que han sido derivados por otros recursos y no llegan a consultar por su voluntad, muestran una mayor resistencia inicial que los pacientes que han acudido por iniciativa propia, por lo que hay que poner especial cuidado en el desarrollo de la motivación de éstos.

La Motivación del Paciente a la Terapia

El tema de la motivación es fundamental en terapia pues se considera el factor que con mayor peso puede predecir cuál será el resultado del proceso terapéutico, independientemente de la orientación de éste (Hirsch y rosarios 1987). La motivación se encuentra firmemente ligada a la razón que trae al paciente a la consulta, es decir, al por qué ahora. Pues el por qué ahora da la señal de su verdadera motivación, al obtener la respuesta a la pregunta ¿Qué lo hizo decidirse a hacer una consulta en este momento? Se obtiene la información que actuará como “motor de cambio” en la terapia. Por ejemplo: “Decidí consultar cuando mi novia me dijo que si no solucionaba esta cuestión, no quería tener más relaciones sexuales conmigo” (Rabinovich, 2004, p. 201).

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La Motivación y el por qué ahora

Para comenzar un trabajo terapéutico hay que tener claro el foco que guiará el proceso de psicoterapia. Se debe definir hacia dónde se quiere ir en la terapia, y para eso es fundamental tener claro qué está dispuesto a hacer el paciente. Es decir, no sólo se necesita conocer el problema sino también qué es lo que mueve a esa persona a cambiar para solucionar el problema. Es aquí donde la respuesta a la pregunta del por qué ahora de la consulta cobra tanta importancia, pues es esa respuesta la que muestra hacia dónde ir.

Es esa razón la que moverá al paciente a cambiar y, por lo tanto, la que el terapeuta no puede perder de vista pues le permitirá orientar el trabajo terapéutico. Antes de definir un objetivo y de tener claro el foco que guiará el proceso terapéutico, es esencial que el cliente diga qué es lo que específicamente lo llevó a buscar la terapia, como un paso preliminar hacia la formulación de la meta (Selekman, 2005). Sin el dato específico sobre qué llevó al sujeto a la terapia es muy probable que el terapeuta pierda el rumbo, “si tuvo la desgracia de que le dieron un motivo de consulta específico, omitir la razón por la que se consulta ahora le permitirá seguir alegremente a oscuras sin dirección precisa” (Hirsch y Rosarios, 1987, p.183).

Predicciones en la terapia

Luego de una primera entrevista y de haber encontrado el evento que configura el por qué ahora de la consulta, el terapeuta estaría en condiciones de

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evaluar o por lo menos de hacer una hipótesis sobre el nivel de motivación del paciente para la terapia, podría determinar si el paciente es sólo eso o si también es un cliente. El terapeuta tendría información que le permitiría plantear ciertas metas y objetivos, y hacer ciertas predicciones sobre el proceso terapéutico en relación a diferentes aspectos del paciente, su problema y la posible solución.

Al hablar de predicciones se hace referencia a las anticipaciones que el terapeuta hace sobre el comportamiento de sus clientes y sobre los probables efectos que tendrían sus intervenciones en el curso del proceso terapéutico (Hirsch y Rosarios, 1987).

En relación a las predicciones, el por qué ahora juega un papel muy relevante, pues como se ha dicho antes, este dato entrega información sobre el grado de motivación del paciente, lo que a su vez guía al terapeuta en sus intervenciones.

El por qué ahora cumpliría un rol muy importante en las predicciones que se pueden hacer de un proceso terapéutico considerando que la motivación del cliente para entrar a terapia es un factor esencial para los siguientes movimientos en el proceso terapéutico (Pacheco, 2003).

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Referencias

Duncan, B. L. & Sparks, J. (2007). Heroic Clients, Heroic Agencies: Partners for Change. A Manual for Client-Directed, Outcome-Informed Clinical Services (2da ed.). ISTC Press.

Fisch, R., Weakland, J.H. & Segal, L. (1984). La Táctica del Cambio: Cómo abreviar la terapia. Barcelona: Herder

Hirsch, H & Casablanca, R. (1989). Cómo equivocarse menos en terapia. Un registro para el modelo MRI. Universidad Nacional del Litoral.

Hirsch, H & Rosarios, H. (1987). Estrategias Psicoterapéuticas Institucionales. Argentina: Nadir Editores.

Kopec, D. (2007). El diseño de la terapia estratégica. En Kopec, D & Rabinovich, J. (Comp.) Qué y Cómo: Prácticas en psicoterapia estratégica. Buenos Aires: Editorial Dunken.

Levit, D., & Reyes, L. (1998). Manual de resolución de problemas en el trabajo con familias. Santiago: Universidad Católica Blas Cañas.

Miller, W & Rollnick, S. (1999). La entrevista motivacional: preparar para el cambio de conductas adictivas. Editorial Paidós. Barcelona.

O`Hanlon, W.H. & Weiner-Davis, M. (1993). En Busca de soluciones: Un nuevo enfoque en Psicoterapia. Barcelona: Paidos.

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Pacheco, M. (2003). La Terapia Ericksoniana En Un Mundo Posmoderno: Hacia Una Psicoterapia Ericksoniana Integrativa. Recuperado el 20 de agosto 2009 de http://www.institutoerickson.cl/PDF/articulo7.pdf

Rabinovich, J. (2004). Enfoque sistémico en terapia sexual. En Kopec, D & Rabinovich, J. (Comp.) Qué y Cómo: Prácticas en psicoterapia estratégica. Buenos Aires: Editorial Dunken.

Selekman, M. (2005). Pathways to Change – Brief Therapy with difficult adolescents. Second edition.

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como fin cumplir con los requisitos de la Comisión Nacional de Psicólogos Clínicos para el proceso de acreditación como especialista en psicoterapia, e intenta reflexionar acerca de la importancia de la alianza terapéutica y sobre qué hacer cuando ocurren rupturas o impasses en ésta.

Debido a la gran relevancia que ha tomado el tema de la alianza, y producto de que las investigaciones han mostrado que ésta es uno de los mejores predictores de adherencia y de resultado en el tratamiento (Norcross, 2002), es que nos hemos interesado en saber qué debemos hacer cuando surgen problemas en ella, ya que una ruptura puede dar por terminado el tratamiento de manera anticipada. El interés por ahondar en este tema de ruptura en alianza, surge tras un quiebre en la relación, con la paciente que atendimos en espejo, durante nuestro entrenamiento en el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica de María Inés Pesqueira (MIP). Cabe señalar, que en este trabajo nos referiremos a “nuestra paciente” y también hablaremos en términos plurales, ya que el contexto de atención terapéutica y la reparación de alianza, se da en un trabajo de equipo entre terapeuta y co-terapeuta, quienes somos las protagonistas de este aprendizaje que queremos compartir.

Nuestro trabajo tiene como objetivo central, conocer y describir las concepciones acerca de la alianza terapéutica, la importancia que se le atribuye a ésta en el proceso psicoterapéutico, lo que se entiende por ruptura y qué se recomienda para el proceso de reparación.

Para cumplir con este objetivo, realizamos una revisión teórica que expondremos de la siguiente forma; en primer lugar, se hará una recopilación de los principales conceptos aprendidos durante nuestra formación en el Centro de Especialistas en Intervención Estratégica (MIP). Luego se analizará el concepto de alianza como variable inespecífica predictora de cambio, haciendo especial énfasis respecto al factor de la relación terapéutica como una variable que influyente en el proceso de cambio del paciente. (Lambert, 1994). Profundizaremos luego sobre cuándo surgen problemas en la relación y para ello tomaremos el concepto de rupturas de alianza definido por Safran y Muran (2000) y qué hacer para repararla. Para finalizar, emplearemos un caso clínico el cual nos permitirá ejemplificar y reflexionar acerca de cómo abordamos las rupturas desde nuestro modelo.

Al referirnos a nuestro modelo, hacemos mención al modelo desarrollado por el Centro MIP, el cual se familiariza con la opción integradora del eclecticismo, ya que si bien tiene como base el modelo estratégico, incluye características específicas en la selección de modelos y técnicas conceptualizadas en otras propuestas (Ramírez, I. 2006)

MARCO TEÓRICO I. Descripción del enfoque estratégico

1. Orígenes del Enfoque Estratégico
Comenzaremos hablando de los orígenes de este enfoque, dado que el modelo que hemos aprendido en el Centro MIP, se basa en él. .
Para dar cuenta sobre los orígenes del modelo estratégico en psicoterapia podríamos irnos por dos caminos.

El primero es remitirnos a la tradición del pensamiento estratégico que tiene raíces mucho más lejanas en la historia humana. El pensamiento estratégico no es sólo una escuela filosófica específica, sino un enfoque del pensamiento, el cual niega cualquier forma de absoluto o de verdad indiscutible. (Watzlawick y Nardone, 1992), En este sentido, podemos plantear que esta línea de pensamiento, tiene una base epistemológica en el constructivismo, el cual postula que la realidad de la que hablamos no es una realidad a priori, sino una realidad creada por nosotros. En este sentido, no existe una sola realidad, sino tantas realidades como puntos de observación e instrumentos empleados para observar. (Nardone, G. y Watzlawick, P. 2000).

Los precursores del pensamiento constructivista los podríamos hallar en el ámbito de la filosofía griega, desde los presocráticos hasta los sofistas y Epicuro, así como también en el mundo oriental. Sin embargo, esta perspectiva histórica y filosófica va más allá de los objetivos de este trabajo y de lo que podríamos abarcar en este momento.

El otro camino es tomar como punto de partida las más recientes aplicaciones en el campo de los trastornos psíquicos y comportamentales del pensamiento estratégico. Desde ahí, podríamos decir que el padre de la terapia estratégica sería sin duda Milton Erickson, quien durante su larga trayectoria y experiencia desarrolló diversas estrategias y técnicas de intervención para la resolución de los problemas en breve tiempo . Erickson creía que todo sujeto representa un ser irrepetible, con experiencias personales y maneras distintas de percibir la realidad. Este concepto, sin duda genera una huella en nuestra formación como terapeutas en el centro MIP, ya que una de las tareas principales que debemos lograr es diseñar “terapias a la medida de las necesidades de nuestros pacientes”. (Watzlawick y Nardone, 1992)

Entonces el modelo estratégico nacería de una síntesis entre el estudio de la hipnosis llevada a cabo por Erickson, pero también de las teorías sistémicas y el estudio sobre la familia y la comunicación realizado por el equipo de Palo Alto, dirigido por Bateson y Jackson (Watzlawick y Nardone, 1992) . Para las teorías sistémicas no existe una causalidad lineal, sino que circular en donde toda variable se expresa en función de su relación con las otras variables, y el contexto de la situación. Se trata de un modelo de intervención terapéutica, que dirige su atención principal a la comunicación y al momento actual de su manifestación y no al análisis de las causas del pasado. Para el modelo de Palo Alto en particular, el foco de análisis es el proceso de interacción, ósea las secuencias repetitivas de conducta en las que el comportamiento problema está inscripto, estas secuencias son las que se intentan modificar ya que son las que mantienen el problema. Su foco de intervención son aquellos miembros del sistema que parecen particularmente motivados para resolver el problema. (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992)

Tomando las palabras de Jay Haley, podemos decir que la terapia puede denominarse estratégica si el clínico inicia lo que sucede durante ella y diseña un enfoque particular para cada problema... {El terapeuta} debe identificar los problemas resolubles, establecer metas, diseñar intervenciones para alcanzar esas metas, examinar las respuestas que recibe para corregir su enfoque y, en última instancia, examinar el resultado de su terapia, a fin de ver que ha sido eficaz. El terapeuta debe ser agudamente sensible y receptivo al paciente y a su campo social, pero al mismo tiempo él mismo tiene que determinar su modo de proceder (Haley, 1973 en Cade y O’Hanlon, 1995, p.22)

2. Principios y Conceptos Generales del Modelo aplicado en el Centro de Especialistas de Intervención Estratégica

Como señalamos anteriormente, el planteamiento estratégico de la terapia se remite a la concepción filosófica moderna del conocimiento constructivista, el cual se funda sobre una crítica al paradigma científico tradicional argumentando la imposibilidad por parte de la ciencia de ofrecer una explicación absolutamente verdadera y definitiva de la realidad. (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992).

El foco de atención del pensamiento estratégico es la relación interdependiente que cada uno vive consigo mismo, con los demás y con el mundo. Por lo tanto el objetivo que debemos lograr en terapia, es el buen funcionamiento de estas relaciones, y no en términos generales y absolutos de normalidad, sino en términos de realidad totalmente personal, construida de manera diversa de individuo a individuo y de contexto a contexto. (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992)

Desde este punto de vista, el terapeuta estratégico tiene la tarea de ver cómo funciona y cómo se puede cambiar la situación de malestar de un sujeto, pareja o familia. Para ello, el interés específico va dirigido a estudios y teorías relativas al cambio, a cómo éste puede suceder espontáneamente o puede ser provocado intencionalmente. Este enfoque tiene la convicción de que los trastornos psíquico o problemas están determinados por la percepción de la realidad desque tiene cada sujeto, por lo tanto, la conducta disfuncional o “conducta problema”, es a menudo la mejor reacción que esa persona cree que puede ejercer en determinada situación. Esto significa que con frecuencia, las soluciones intentadas para solucionar el problema, son las que lo mantienen o agravan. Es por esto, que durante la terapia, es importante poder generar un cambio de perspectiva, ya que al cambiar la percepción de la realidad, cambia la realidad misma, y como consecuencia cambia toda la situación y las reacciones ante ella. (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992)

En el fondo, el terapeuta estratégico debe interrumpir los círculos viciosos que mantienen el problema y debe influir directamente en el comportamiento y en las concepciones de la persona que pide ayuda. Con este fin, usa las estrategias y los medios más eficaces para lograr el cambio de las situaciones problemáticas. Así mismo, como señalábamos anteriormente, el terapeuta se adapta al tratamiento del paciente y no el paciente al tratamiento. (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992)

Dado que el enfoque estratégico tiene una visión sistémica, es importante intervenir con aquellos miembros del grupo o familia que se encuentren perturbados por la situación y que están motivados a modificar la situación-problema. Así mismo, es necesario identificar aquellos que tengan la mayor capacidad de influir en el sistema. De esta manera, una de las primeras intervenciones que debe realizar el terapeuta estratégico, es definir el sistema consultante, es decir, quien o quienes tienen un problema, quien o quienes están motivados, y quien o quienes tienen el poder de cambio para influir en el sistema. (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992)

Luego, el o los consultantes junto con el terapeuta co-construyen un problema que sea solucionable, este proceso se desarrolla desde una queja inicial que trae el consultante, la que el terapeuta modifica transformándola en un problema o motivo de consulta trabajable. Juntos establecen una meta alcanzable en un plazo de tiempo definido y se trabaja en conjunto para lograr el alivio de la situación-problema. El consultante y el terapeuta estratégico construyen la realidad desde puntos de vista diferentes, por lo tanto, necesitan ajustarse mutuamente para construir una tercera en común, que rescate al consultante de su propio punto de vista. (Hirsh, H. y Casablanca, R. 1989)

Cuando se tiene claro cual es el motivo de consulta, las soluciones intentadas y los objetivos, se comienza a diseñar las estrategias a seguir. Durante nuestra formación como especialistas en terapia breve, aprendimos dos tipos de estrategias que se aplican a lo largo del tratamiento a través de diversas intervenciones. En primer lugar, está elllamado “180o”, éstas suelen ser las que se oponen al impulso básico del paciente, apartándose en 180o de dicha dirección. Se formulan tácticas concretas, aunque la solución del problema exija el abandono de la solución ensayada por el paciente, éste no puede limitarse a dejar de hacer algo, sin hacer otra cosa en cambio. Es por esto que como terapeutas debemos pensar en términos más concretos para ver que acciones puede llevar a cabo el cliente que le permitan apartarse en mayor grado de su solución intentada, pero que a la vez se le incorporen con facilidad a su rutina. Buscamos un cambio tipo 2, el cual sale de la lógica del sistema y apuntan a los supuestos desde donde se abordan los problemas y no en el problema mismo (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992)

En este sentido, es de gran importancia encuadrar la sugerencia o reformulación en un contexto, ya que una cosa es formular una sugerencia y otra muy distinta es que el paciente la lleve a cabo, es por esto que el terapeuta estratégico debe planificar el modo de inducir al paciente a aceptarla, para lo cual es fundamental conocer la postura de nuestros clientes. Ahondaremos en este término más adelante.

El otro camino es centrarse en el modelo de las soluciones intentadas, es decir, en lo que sí sabe hacer el paciente, en sus fortalezas y capacidades. Todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usar para resolver sus quejas, es tarea del terapeuta acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas. Más que centrarse en el problema mismo, se buscan excepciones del problema, situaciones en que este no se presente y se trata de identificar que fue diferente en esas ocasiones, que hizo el paciente distinto en esas ocasiones para que lo pueda replicar. (Hudson, W. y Weiner, M. 1993). Si bien el modelo basado en las soluciones, no es parte del enfoque estratégico, durante nuestra formación como especialistas de terapia breve aprendimos a incorporar este tipo de estrategias.

A lo largo de todo el proceso terapéutico se van evaluando los resultados, el objetivo terapéutico básico es que el paciente deje de padecer su dolencia, o que disminuya lo suficiente para que ya no sea un problema y ¿de que manera se mide? El indicador más importante de éxito terapéutico consiste en una declaración del consultante según la cual el se encuentre razonablemente satisfecho con el resultado del tratamiento. Esto puede suceder por dos causas, porque la conducta problema haya cambiado o porque haya cambiado su evaluación de la conducta, lo cual hace que ya no la considere un problema. Se da por válida su palabra, sin embargo se trata de comprobar por diversas vías, como por ejemplo; identificar un cambio de conducta concreto, que sea incompatible con la continuidad del problema. (Fisch, R. Weakland, J. y Seagal, L. 1984)

Tanto para el enfoque estratégico, como para diferentes orientaciones, se ha demostrado la importancia de establecer una alianza terapéutica. Para el enfoque estratégico el primer contacto de ambos (terapeuta y paciente) constituye un momento muy importante en la psicoterapia (Watzlawick, P. y Nardone, G. 1992). El objetivo principal no es otro que crear una relación positiva que se caracterice por el contacto, confianza y sugestión positiva. La estrategia fundamental consiste en observar, aprender y hablar el lenguaje del paciente, es decir, poder entrar en su mundo, y acoplarse a la postura del paciente.

El término de “postura” adquiere especial relevancia para abordar el tema de la alianza. Dado que la tarea del terapeuta es influir sobre el paciente o cliente para que afronte de una manera distinta su problema, es importante cómo se enmarca cualquier sugerencia que se haga. Los pacientes son personas, y poseen sus propios valores, creencias, prioridades, que están consolidadas y determinan su modo de actuar. Así, la postura es importante porque representa una inclinación interna del paciente, es decir, una manera de construir el mundo con el cual se encuentra comprometido y que se ha manifestado abiertamente. El hecho de saber cual es la postura del cliente nos permite determinar las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia. Es por esto la importancia de evaluar la postura en las primeras entrevistas. Para lo que respecta al tratamiento el terapeuta debe de estar atento a las posturas vitales del paciente y a las con respecto a la terapia/terapeuta y al problema. Con postura en relación a la terapia, nos referimos a que los sujetos pueden verse como receptores pasivos de la sabiduría del terapeuta o tomar un cargo activo o buscar ayuda a través de una actividad y una responsabilidad recíprocas entre ambos.

Barry L. Duncan, Mark A. Hubble y Scott D. Miller (1997), hablan de los resultados de la investigación en psicoterapia, haciendo alusión al concepto de acomodarse al marco de referencia del cliente, el cual se caracteriza por 1) sus recursos y habilidades para resolver el problema que se le presenta dentro y fuera de la terapia, 2) sus percepciones y experiencia de la relación terapéutica y 3) sus percepciones y experiencia de la demanda que presenta, sus causas y cómo la terapia puede dirigirse de la mejor manera posible para conseguir su objetivo. Ellos definen este último punto como la teoría de cambio del cliente.

Acomodarse a los recursos del cliente significa destacar sus fuerzas y habilidades por encima de su déficit y debilidades. Parte de ello se traduce en descubrir la respuesta o solución del cliente a la situación que precipitó la terapia.

Por otro lado, para acomodarse al marco de referencia del cliente, es necesario que el terapeuta no pierda de vista la importancia que juega el rol de la relación dentro de los resultados de la terapia, ya que dependiendo de la percepción que tenga el cliente respecto a la relación, será un predictor en el resultado del tratamiento (Gurman, 1997; Horowitz, Marmar, Weiss, DeWitt y Rosenbaum, 1984; Beutler y Crago, 1989 en Duncan et al., 1997). Este punto toma especial relevancia durante nuestra formación como terapeutas en el Centro MIP, ya que durante nuestro entrenamiento, estamos constantemente solicitando feedback a nuestros pacientes, respecto a cómo perciben la relación. Esta medición se hace a través de la escala SRS, la cual detallaremos en breve durante este trabajo. Por lo tanto, acomodar la relación terapéutica significa hacer que el cliente se sienta cómodo, atender sus deseos e intentar que la relación se ajuste a la percepción del cliente de empatía, calidez, etc. (Duncan et al., 1997)

La dimensión final del marco de referencia del cliente abarca los pensamientos, creencias, actitudes y sentimientos del mismo acerca del problema o situación, sus causas y cómo la terapia puede alcanzar de la mejor manera posible los objetivos del tratamiento. Esta es la teoría del cambio del cliente. Esta perspectiva surge a partir del concepto de posición del MRI, es decir, las creencias, valores y actitudes del cliente que influyen específicamente en el problema y su participación en la terapia (Fisch, Weakland y Segal, 1982, en Barry L. Duncan, et al. 1997). Por lo tanto, acomodarse al marco de referencia del cliente, requiere que el centro de la conversación terapéutica parta de la teoría del cliente. Así mismo, contribuye en el establecimiento de una fuerte alianza terapéutica, ya que el terapeuta atiende a lo que el cliente considera importante, se dirige a lo que éste considera como significativo y se acomoda a la intervención (dentro y fuera de la sesión), para conseguir los objetivos especificados por su paciente.

En esta misma línea, una de las distinciones centrales para desarrollar un adecuado setting y ajustar la alianza es definir la persona que está sentada en nuestra consulta, es un “paciente” o “cliente”. El concepto cliente, lo entendemos como un individuo que está buscando activamente la ayuda de un terapeuta, en cambio paciente, es aquel que el cliente define como persona perturbada o desviada (Fisch, R. Weakland, J. y Seagal, L. 1984). Esto significa que un cliente que se define a si mismo como paciente se encuentra profundamente interesado en el cambio y en aliviar su dolencia. Podríamos decir entonces que la definición de cliente incluye tres elementos; ha estado luchando contra un problema que lo perjudica de un modo significativo, no ha logrado solucionarlo con sus propios esfuerzos y necesita que lo ayuden a solucionarlo. También se hace necesario conocer cuál es la postura en relación al terapeuta, o sea que rol espera el cliente que el terapeuta cumpla, por ejemplo un rol activo. En cuanto a la postura en relación al problema nos referimos a que los pacientes poseen determinadas ideas con respecto a la naturaleza de su problema, su posible causa y cómo pudiera resolverse. Por lo que si el terapeuta ignorase estas posturas podría emplear una estrategia que provoque resistencia o dañar la alianza. En nuestra formación como terapeutas, se le da un especial énfasis a este concepto, dado que la investigación sugiere que la resistencia limita el logro de las metas terapéuticas, es más probable el cambio terapéutico cuando los procedimientos terapéuticos no evocan resistencia en el paciente. Cualquier persona puede experimentar resistencia siempre que vea que sus conductas están siendo amenazadas con la eliminación, al activarse la resistencia se puede observar una conducta de oposición o rigidez. Para este enfoque la resistencia es un proceso que se entiende como normal, diseñado para proteger el sentimiento personal de libertad. Es una respuesta normal ante el stress y la amenaza. Es tomada como información útil que entrega el cliente al terapeuta, diciendo que ese no es el camino o no es el momento más adecuado (Beutler, L. y Harwood, T. 2000), de esta forma también se está protegiendo el vínculo ya si insistiéramos por el camino que está provocando resistencia, podríamos provocar una ruptura el la alianza, dado que el paciente no se sentiría comprendido ni ayudado.

Esto explica la importancia de empezar a conseguir una idea general de las posturas del paciente desde la primera entrevista. (Fisch, R. Weakland, J. y Seagal, L. 1984). Incluso en nuestro centro, se implementó el uso de la pre entrevista, la cual nos permite obtener información antes del primer contacto con el paciente. La pre entrevista, es realizada telefónicamente por el terapeuta, en donde se le solicitan algunos antecedentes biográficos y una breve descripción del problema. Esto nos permite realizar ciertas predicciones, que nos ayudan en la planificación del caso.

En síntesis, para la construcción de un caso clínico, desde la mirada de nuestro centro de formación, es fundamental identificar el circuito de soluciones intentadas que mantienen el problema. Junto con esto se co construye un problema trabajable con el paciente, para luego diseñar la estrategia más adecuada que se acople a la postura del cliente, y así lograr romper este circuito. De igual modo, es necesario evaluar constantemente los resultados de las sesiones y la relación terapéutica, con el propósito de disminuir la resistencia. Todo esto nos ayudará a evitar rupturas en la alianza.

3. Modelo de los factores comunes

Desde la mirada del enfoque en que nos formamos, se le da una gran importancia al los factores comunes, los cuales la investigación en psicoterapia propone como explicativos del cambio. Estas variables surgen dado que durante mucho tiempo se intentó determinar si existía un enfoque superior a otro, para lo cual se realizaron diversas investigaciones y se compararon resultados sin llegar a ningún consenso (Hubble. M., Duncan. B, Miller. S. 2002). Las investigaciones mostraron la carencia de diferenciación entre los distintos sistemas terapéuticos en relación a la efectividad. Por el contrario, las investigaciones han ido mostrando progresivamente que más allá de los enfoques teóricos o las técnicas terapéuticas, los factores inespecíficos en terapia son de gran relevancia a la hora de preguntarse que es lo que realmente funciona. Con factores inespecíficos (o comunes) nos referimos a condiciones generales de la terapia, tales como la estructura de la situación terapéutica, la función del terapeuta, la interacción y la forma en que se organizan y se transmiten los contenidos terapéuticos. (Hubble. M., Duncan. B, Miller. S. 2002).

Michael J. Lambert, profesor del departamento de Psicología en la Universidad Brigham Young, realizó diversos estudios con el fin de determinar una serie de factores necesarios para que una terapia sea eficaz. En 1992, identificó cuatro factores necesarios para poder producir el cambio en el cliente. (Hubble, M. et al., 2002).

Factor extra-terapéutico o factores del cliente
Este factor es el más poderoso de los factores comunes en la terapia. Consiste en la fuerza del cliente, los elementos de apoyo en su ambiente e inclusive eventos de suerte. Es lo que el cliente trae a terapia y lo que influye en su vida cotidiana. Lambert (1992) estimó que este factor podría explicar el 40% del cambio en psicoterapia.

El terapeuta debe ser capaz de maximizar los recursos internos y fortalezas del cliente, entendiéndose por recursos aquellas herramientas que el cliente tiene para potenciar sus fortalezas (Hubble, M. et al., 2002). Por ejemplo, si un cliente es aficionado a la lectura, el terapeuta puede proporcionarle bibliografía acerca del problema que lo aqueja, de modo de aprovechar este recurso.

Se ha visto que generalmente los clientes que llegan a terapia son aquellos que han fallado en sus intentos por cambiar, ya que posiblemente no han sido capaces de encontrar soluciones alternativas que ayuden al cambio. Es por esto que la terapia facilita de modo natural la curación del cliente. Esta visión se contrapone con la mayoría de la literatura en psicoterapia, la cual sitúa al terapeuta como un héroe, quien a través de sus técnicas e intervenciones, ayuda a sanar al cliente. (Hubble, M. et al., 2002).

Factores relacionales
Además de los factores propios del cliente, la percepción que tiene éste de la relación con el terapeuta, es la responsable de la mayoría de los resultados finales de la terapia. Este factor explicaría un 30% de los resultados del proceso terapéutico. La evaluación favorable de la alianza que hace el cliente es el mejor predictor de éxito, incluso es más predictivo que el diagnóstico, el enfoque, el terapeuta o cualquier otra cosa. Este concepto, alude a un amplio rango de variables relacionales entre cliente y terapeuta, sin importar la postura teórica de este último. ((Hubble, M. et al., 2002).Debido a la importancia de este factor es que la terapia estratégica le da una gran importancia a la alianza terapéutica.
Se ahondará en este factor, al momento de hacer reseña respecto a la importancia de la relación terapéutica.

Esperanza y expectativas
Este factor explicaría el 15% de los resultados de la terapia. Se refiere a la porción de mejoría que deriva del conocimiento del cliente de estar siendo tratado, la esperanza infundida, y cuan creíbles le parezcan sus explicaciones y técnicas. Estos efectos no derivan de ningún procedimiento específico, sino que provienen de las expectativas de esperanza que acompañan a la metodología. Se ha visto que las expectativas iniciales pueden ser confirmadas o desconfirmadas a lo largo de la terapia. Esto, inevitablemente va a influir en los resultados finales del tratamiento y en la posibilidad de generar cambios. ((Hubble, M. et al., 2002).Por ejemplo, si las expectativas iniciales se van cumpliendo, es probable que se vayan observando pequeños cambios, los cuales también deben ir siendo reforzados.

Para que una psicoterapia sea efectiva, es necesario que el cliente se comprometa activamente en el proceso. Las expectativas y preferencias del cliente deben ser  tomadas en cuenta dentro del proceso terapéutico, ya que influyen en el cambio del paciente. (Norcross, J. 2002)

Las expectativas pueden estar en relación con los resultados de la terapia o en cuanto a la persona del terapeuta. Las preferencias pueden estar referidas a roles específicos, a un tipo particular de psicoterapia o a un terapeuta o a características especificas de él. Es importante destacar que las creencias que tiene el cliente en relación a la ayuda que le puede brindar la terapia, no es lo mismo que la motivación a la terapia, la cual puede incluir sus deseos de cambiar. (Norcross, J. 2002)

Por otra parte, se deben explorar las expectativas del cliente en cuanto a la duración del tratamiento. Por ejemplo, hay clientes que creen que un reducido número de sesiones serán suficientes para remediar su problema, ante lo cual el terapeuta debe explicarle asertivamente al cliente, que probablemente se requiera de más tiempo de lo que él presupuesta, ya que es un proceso complicado. (Norcross, J. 2002)

También existen las llamadas expectativas del rol, que son definidas como patrones de conductas en relación a una persona que ocupa una posición particular. En el caso de la psicoterapia, los clientes tienen expectativas del rol tanto de sí mismo como de sus terapeutas. Los clientes esperan que sus terapeutas cumplan con una serie de roles, como por ejemplo, figura de autoridad, padre y compañero ideal. (Norcross, J. 2002)

Dado lo anteriormente descrito, la literatura muestra que si un terapeuta es capaz de considerar las expectativas del cliente, ayuda a mantener una relación.

Factor de modelo/técnica:
A este factor se le ha atribuido el 15% de mejoría en terapia. Alude a las creencias y procedimientos únicos para tratamientos específicos. ((Hubble, M. et al., 2002)

II. Alianza Terapéutica: Factor de cambio en Psicoterapia

Como señalamos anteriormente, en las últimas décadas autores de distintas líneas teóricas han llegado a concluir que el cambio en el proceso psicoterapéutico sería atribuible a factores comunes compartidos por los diversos enfoques, y uno de los factores más estudiados ha sido la relación terapéutica.

Diversos estudios empíricos en psicoterapia han investigado la relación paciente- terapeuta, buscando determinar cuáles son las condiciones esenciales para promover una relación verdaderamente terapéutica y cual es la importancia de esta relación en el proceso de cambio (Feixas y Miró, 1993; Bachelor y Horvath, 1999 en Santibáñez, 2001). Por lo tanto, para que se dé una “relación”, es necesario la presencia de un paciente y terapeuta. A continuación describiremos las variables del paciente, del terapeuta y de la relación que se establece entre ambos. Haremos una profundización en el factor de la relación, ya que nos proporcionará información para analizar nuestro caso clínico.

1. Variables del Paciente

Diversos estudios han demostrado, que no sólo las actitudes y conductas de los terapeutas contribuyen a la construcción de la relación terapéutica. Por el contrario se ha señalado, que las variables inespecíficas del paciente, también son un factor que influye en la alianza. (Hubble, M. Duncan y Miller, S. 2002)

Al referirnos a estas variables, se hace mención a las características individuales del paciente, las cuales pueden estar asociadas a factores sociodemográficos, junto con características de la personalidad. De igual modo, esta variable se puede relacionar con dos de los factores que influyen en el cambio terapéutico, propuestos por Michael J. Lambert. Por un lado, cabe mencionar el factor extra-terapéutico del cliente, y por el otro el factor de esperanza y expectativas del paciente (Santibáñez, P. 2001)

2. Variables del Terapeuta

Se han estudiado diversas variables, entre las cuales se destaca la experiencia, actitud, personalidad y habilidades del terapeuta, que han mostrado relación con los resultados de la terapia, y que además influyen en la relación terapéutica. (Arredondo y Salinas, 2005)

Respecto al nivel de experiencia del terapeuta, se han realizado diferentes estudios en los cuales no han resultados concluyentes, ya que por un lado, algunos estudios confirman que no hay una relación significativa entre alianza y la experiencia del terapeuta, sin embargo, otros estudios encontraron que el aumento de la formación de los terapeutas influía positivamente en el establecimiento de la alianza. (Arredondo, M. y Salinas, P. 2005)

Dentro de las habilidades que requiere un terapeuta para formar alianza, se necesita destreza para manejar la resistencia. Desde el modelo en que nos hemos formado, la resistencia es vista como una fenómeno relacional, el cual cambia según lo que haga o deje de hacer el terapeuta, por lo tanto ésta nos da información la cual se utiliza a favor del cambio. Desde esta perspectiva Milton Erickson a partir de sus trabajos con la hipnosis, amplió el concepto de resistencia el cual incluye ciertas conductas del terapeuta para usar la resistencia, así nace la primera ley de Erickson que plantea “en la medida que el sujeto vaya a resistirse, el terapeuta debe alentarlo a lo que haga” (De Shazer, 1996, p.33).Considerando esto, el terapeuta debe ser capaz de identificar y lidiar con la resistencia del cliente y con las expectativas que éste trae a terapia. Para esto el terapeuta debe mantener la calma interna, ser creativo y flexible, ser paciente y respetar y entender lo que la resistencia comunica (Beutler, L. y Harwood, T. 2000). Esto último se refiere a que no se debe reaccionar defensivamente ante la resistencia, sino tomarla como un indicador en cuanto a la relación que se está dando, junto con aquellos errores que podría estar realizando el terapeuta, los cuales de seguro obstaculizan el desarrollo de la terapia. Si un terapeuta es capaz de manejar e interpretar adecuadamente la resistencia, esto le ayudará a formar la alianza de trabajo. Por el contrario, si no tiene esta habilidad y actúa defensivamente ante ésta, se dará paso a un debilitamiento del vínculo y a un desacuerdo sobre las tareas y objetivos del tratamiento, contribuyendo así a la ruptura de la alianza.

1.1 Características asociadas a una buena relación terapéutica

Norcross (2002), ha definido ciertas características que favorecen la formación de la alianza terapéutica. A continuación expondremos una breve reseña de cada una de ellas

1. Congruencia

Un terapeuta es congruente cuando, posee un respeto incondicional por el cliente y entiende su marco interno. Además logra un encuentro personal directo con sus clientes, permitiéndose sentir sus emociones y expresarlas. En este sentido la congruencia del terapeuta le puede servir como modelo al paciente. La congruencia tiene dos aspectos; por un lado consiste en la integración personal del terapeuta, que es la capacidad del terapeuta de estar conciente y abierto con su propia experiencia y por otro lado ser capaz de expresar esta experiencia al cliente. (Norcross, 2002)

2. Autorevelación
Las autorevelaciones son declaraciones del terapeuta que revelan algo personal de éste. Para Yalom (2002) es contraproducente que el terapeuta permanezca opaco y oculto frente al paciente. Para él existen muchas razones más para mostrarse frente al paciente y ninguna para ocultarse. Yalom divide la apertura del terapeuta en tres esferas. El mecanismo de la terapia: El terapeuta debiera preparar a los nuevos pacientes acerca de la psicoterapia y de las reglas de base más importantes. Los sentimientos del aquí del ahora: Para entrar en una relación genuina con el paciente, es esencial revelar los propios sentimientos hacia el paciente en el presente inmediato. Pero la apertura del aquí y del ahora no debe ser indiscriminada. No debe buscarse la transparencia por si misma, antes hay que preguntarse ¿Esto que estoy por revelar, es en beneficio del paciente? (Yalom, I. 2002)

La revelación de la vida personal del terapeuta, Es el área en donde existe mayor controversia. Yalom relata que si un paciente quiere saber algo acerca de su vida, como si es casado, si tiene hijos, etc., les contesta de manera directa. ¿Porque no? ¿Cuál es el problema? ¿Como se puede obtener un encuentro genuino con el otro, mientras un permanece opaco? La apertura del terapeuta no reemplaza de ningún modo la exploración del proceso de las preguntas personales que formula el paciente. De todos modos es bueno tener ciertas precauciones, si existe alguna información que el terapeuta considera poco oportuna, se sugiere no compartirla en terapia. Esto se debe a que los pacientes gozan de confidencialidad, pero los terapeutas no. (Yalom, I. 2002)

3. Empatía

Para Carl Rogers (1951) la empatía es la capacidad sensible y buena voluntad del terapeuta de entender los pensamientos, sentimientos y conflictos del cliente, desde su punto de vista y habilidad de ver por sus propios ojos adoptando su marco de referencia. Para Yalom sería mirar a través de la ventana del otro. La idea es tratar de mirar el mundo como lo hacen nuestros pacientes. La terapia se potencia si el terapeuta ingresa en el mundo del paciente. Los pacientes se benefician muchísimo solo por el hecho de ser vistos y comprendidos. Además el “aquí y ahora” ofrece una gran oportunidad a los pacientes para desarrollar la empatía. (Norcross, 2002)

4. Retroalimentación

Pese a que la retroalimentación como concepto no tiene sus orígenes en la psicología, se ha hecho muy parte de ella, especialmente en la psicoterapia (Bennet, Bradford y Lippit, 1964 en Norcross, 2002), definen retroalimentación como respuestas verbales y no verbales de otros ante un comportamiento, dadas lo más cerca posible en el tiempo al comportamiento y capaces de ser percibidas y utilizadas por quien las recibe, es decir quien inició el comportamiento. Usado como intervención es muy poderosa para cambiar comportamiento, cogniciones y percepciones del cliente. A través de ella los pacientes se vuelven mejores testigos de su propio comportamiento y aprenden a valorar el impacto que tiene su conducta en los sentimientos de los otros. Así mismo, al momento que un terapeuta le entrega retroalimentación al paciente, sirve como modelo, para que el paciente aprenda a realizarlo en su grupo social, lo cual favorece sus interacciones.

5. Sentimientos positivos hacia el paciente

Básicamente este concepto tiene como premisa el que Rogers pensaba que nadie incluyendo al terapeuta podía saber más o ser más experto acerca del cliente que él mismo. Por lo tanto hay que tratar de acceder a lo que el cliente tiene que decirnos ¿Cómo hacerlo? Rogers pensaba que tratando a los clientes con una calidez consistente y de una manera muy respetuosa. A esto le llamó consideración positiva. (Norcross, 2002)

3. Variables de la Relación

Existe consenso entre las distintas escuelas de psicoterapia, que probablemente, la característica común más reconocida para la efectividad de la psicoterapia es la relación terapéutica. En este sentido, J. Frank (1982, en Berrios, 1999, en tesis Arredondo, M. y Salinas, P. 2005) afirma que “la relación paciente - terapeuta es el fundamento de toda terapia”, haciendo referencia a la importancia de la creación de un buen vínculo terapéutico para lograr el objetivo de la terapia. Incluso se ha llegado a plantear que, en psicoterapia, la relación es lo que cura (Yalom, 1980 en Kleinke, 1995, en Arredondo, M. y Salinas, P. 2005)

2.1 El concepto de alianza terapéutica

En términos generales, el concepto de alianza terapéutica ha sido usado para explicar la relación existente entre terapeuta y paciente durante el proceso psicoterapéutico, en donde terapeuta y paciente trabajan juntos en armonía (Weinberg, 1996; en Santibáñez, 2001).

Para Norcross, la alianza se refiere a la calidad y fuerza de la relación colaborativa entre el terapeuta y el paciente en terapia. Este concepto incluye los lazos afectivos positivos entre terapeuta y paciente, tal como mutua confianza, respeto y cuidado. También considera los aspectos cognitivos de la relación terapéutica: consenso, confianza, metas de la terapia y modos en que estas últimas pueden alcanzarse. Abarca un sentido de compañerismo entre ambas partes: cada participante es activo en cuanto a sus propias responsabilidades dentro de la terapia. La alianza es conscientemente intencional y su propósito es específico al contexto en el que hay un terapeuta o ayudador que acepta la responsabilidad de proveer asistencia psicológica a un cliente.” (Norcross, 2002)

Una alianza terapéutica se verá fortalecida cuando exista compromiso con el proceso tanto del paciente como del terapeuta, cuando el terapeuta sea percibido como creíble y seguro, el paciente perciba a su terapeuta como comprometido en el proceso, la relación se plantee como una colaboración entre iguales, el terapeuta sea empático y sea percibido como tal por el paciente, exista “sintonía fina” entre paciente y terapeuta, y cuando existan sentimientos positivos y recíprocos entre paciente y terapeuta, siendo los sentimientos del paciente más discriminativos con relación al resultado (Talley, 1990 en Santibáñez, 2001).

3.2 Componentes de la alianza terapéutica

Bordin (1979) reformuló el concepto de alianza terapéutica destacando que una buena alianza era el pre-requisito para el cambio en todas las formas de psicoterapia. Él plantea tres componentes constitutivos para el desarrollo de la alianza, la cual estaría compuesta por las tareas, los objetivos y el vínculo (Bordin 1975, 1989 y 1994, en Norcross, 2002). La tarea de la terapia, según este autor, son las actividades específicas con las que se debe comprometer el paciente para beneficiarse del tratamiento; los fines de la terapia son los objetivos generales del tratamiento, y el vínculo es la cualidad afectiva de la relación entre terapeuta y paciente, y hasta qué punto éste se encuentra entendido, respaldado y valorado. (Bordin 1979, en Safran, J. Muran, J. 2000)

Estas tres dimensiones de la alianza se influyen entre sí de un modo continuo, permanente, dinámico y multidimensional. La calidad del vínculo media el grado en que el paciente y el terapeuta negocian acuerdos sobre tareas y objetivos, y este acuerdo determina también la calidad del vínculo. (Safran, J. y Muran, J.C. 2000)

La calidad de la alianza influye en la capacidad del paciente para confiar y tener esperanza en la posibilidad de obtener ayuda del terapeuta, desde un nivel consciente racional, hasta otro inconsciente y basado en los afectos. Es importante diferenciar distintos tipos de alianza dependiendo de las tareas y objetivos terapéuticos (incluso el proceso de relacionarse con el terapeuta, constituye una tarea terapéutica, como también examinar su propia experiencia emocional o la relación terapéutica aquí y ahora). (Safran, J. y Muran, J.C. 2000)

Por otra parte, las rupturas deben considerarse como un camino para comprender los principios organizativos centrales del paciente, mientras se subraya la importancia de la negociación entre el paciente y el terapeuta sobre tareas y objetivos. (Safran, J. y Muran, J.C. 2000)

En resumen, la alianza permite una negociación continua entre el terapeuta y el paciente, tanto inconsciente como consciente, sobre los objetivos y las tareas, proceso que establece las condiciones necesarias para el cambio, siendo además, una parte intrínseca del mismo. (Safran, J. y Muran, J. 2000)

3.3 Alianza y Etapas de Cambio

Investigaciones dieron cuenta que el cambio se da a través de un continuo, el cual da cuenta de seis estadios (Prochaska y DiClemente, 1994). Esto nos permite predecir el resultado de la terapia.

Para ayudar a los pacientes, es importante identificar en la etapa de cambio en que se encuentran, ya que esto entrega directrices de qué tipo de intervenciones se pueden realizar. A su vez, en la medida que el terapeuta logre identificar la etapa de cambio logrará planificar objetivos adecuados para cada estadio favoreciendo la construcción de una relación terapéutica consolidada.

A continuación, describiremos brevemente las características de cada una de éstas etapas, y su relación con la alianza:

Pre contemplación
En esta fase los clientes aún no tienen una pista de que el problema existe, es decir, la persona niega el problema, desestima el beneficio del cambio y no se da cuenta de su error. La meta aquí, no es lograr que el cliente realice algo, sino que el terapeuta sea capaz de crear un clima en el cual el cliente pueda considerar, explorar y apreciar los beneficios del cambio. En esta etapa aún no se ha establecido una alianza de trabajo, ya que todavía no se ha dado una relación colaborativa entre terapeuta y cliente, debido a que no se han establecido lazos afectivos, ni el establecimiento de metas. Es por esto que la relación terapéutica no es suficiente para que el cliente tome conciencia acerca del cambio.

Según Prochaska y DiClemente (1982,1983) existen procesos de cambio que necesitan realizarse en esta etapa para avanzar a la siguiente (etapa de contemplación), y así poder formar una alianza y así no producir una ruptura en la relación. Una de las técnicas mayormente usadas según estos autores, es aumentar la conciencia en cuanto al problema; esto incluye un aumento en cuanto a la advertencia e información de las causas, consecuencias y curas de un problema particular. Esto se puede llevar a cabo a través de observaciones, confrontaciones, interpretaciones, feedback y psicoeducación.

Contemplación
Frecuentemente los clientes se dan cuenta de que el cambio es necesario. Además, ya pueden tener algún sentido de las metas e incluso saber qué es lo que necesitan para lograrla. Sin embargo, se sienten algo inseguros y ambivalentes con respecto al cambio, lo cual puede inmovilizar a la persona en este estadio por largo tiempo.

En esta etapa es fundamental el apoyo del terapeuta para mantener motivado al cliente a cambiar. Es decir, el terapeuta debe ser capaz de acompañar al cliente en el proceso de descubrir los riesgos de la mejoría y contener los miedos que surgen ante éstos. Además se comienzan a establecer las metas, por lo que es importante tener en cuenta las expectativas del cliente al momento de concretizarlas.

En esta etapa comienzan a consolidarse los lazos afectivos y aumenta gradualmente la responsabilidad del cliente.

Preparación
Ahora el foco se torna en identificar los criterios y estrategias para el éxito. Para esto, el terapeuta debe explorar y determinar las vías que pueden ser utilizadas para lograr las metas. En este punto el terapeuta puede asumir un rol más activo, presentando las opciones del tratamiento o las estrategias del cambio. Un cliente en preparación necesita ser activo al elegir y diseñar sus propias estrategias para el cambio. El terapeuta, puede ayudar al cliente a lograr sus metas, mostrándole distintas alternativas o métodos que podrían ser útiles para realizarlo.

En esta etapa, la alianza incluye un sentido de compañerismo entre ambas partes, en el cual cada participante es activo en cuanto a sus propias responsabilidades en la terapia. Así mismo, es necesario que el terapeuta sea flexible en cuanto a las metas propuestas al inicio de la terapia, ya que éstas deberán ser modificadas a lo largo de las etapas de cambio, en torno a las debilidades y fortalezas del cliente.

Acción
Durante esta fase, los terapeutas pueden ofrecer un soporte emocional y ayudar o modificar el plan de acción del cliente. Puede que así los lazos afectivos se fortalezcan más, lo cual será favorable para la alianza.

En esta etapa el cliente comienza a aplicar las estrategias planteadas en la etapa anterior, lo cual se traduce en una modificación en su estilo de vida. En este estadio se nota el cambio, pero el real se da en el estadio seis.

Mantención
Ahora el interés está puesto en lo que los clientes necesitan hacer para mantener o consolidar los cambios. En esta etapa es de suma importancia la motivación y un compromiso real por parte del cliente en relación al cambio. El terapeuta puede acomodar la motivación del cliente ayudándolo a anticipar los problemas que lo podrían llevar a una regresión o recaída.

Aquí son fundamentales las redes de apoyo. Gracias a la alianza existente, el terapeuta conoce las redes de apoyo significativas para el cliente, por lo cual podrá contactarlas para que así sean un factor de apoyo extra-terapéutico para el mantenimiento del cambio del cliente.

Cabe destacar la importancia del manejo y conocimiento de las etapas del cambio por parte del terapeuta, ya que esto ayuda a planificar las intervenciones de acuerdo a las necesidades y el nivel de consciencia que el cliente tenga de su problema. Por otro lado, el terapeuta debe tener presente que no necesariamente el cliente llega en un nivel de pre – contemplación. En este caso es necesario que el terapeuta tenga la habilidad de identificar las maniobras y recursos que utilizó el cliente para llegar a esta etapa. Una vez identificadas, el terapeuta debe fortalecerlas y utilizarlas a favor del progreso en las etapas del cambio.

III. Ruptura en la Alianza. Cuando surgen problemas en la relación: Malos entendidos y rupturas en la Alianza

Hasta aquí hemos dado cuenta de las principales características y conceptos del modelo en que nos hemos formado, haciendo especial énfasis en la alianza terapéutica, ya que el análisis de nuestro caso estará orientado a determinar las variables que incidieron en la ruptura de alianza junto con las intervenciones para repararla.

A continuación nos referiremos a los quiebres de la alianza terapéutica y a cómo manejarlos.

La ruptura en la alianza terapéutica ha sido definida por diversos autores. Norcross la define como una tensión o quiebre en la relación colaborativa entre el cliente y el terapeuta (Norcross, 2002). Estas rupturas varían en intensidad y van desde una tensión menor a quiebres mayores. Por su parte Safran y Muran 1996, la definen como un deterioro en la relación entre terapeuta y paciente (Aspland, H. llewelyn, S. Hardy, G. Barkham, M. Stiles, W. 2008)

Durante el tratamiento, es esperado que ocurran ciertas fluctuaciones entre la relación paciente-terapeuta, incluso los malos entendidos son probablemente inevitables (Bordin, 1980; Rhodes, Hill. Thompson, y Elliot, 1994, en Hubble, M. Duncan y Miller, S. (2002). Sin embargo, esto no es necesariamente negativo ya que según Bordin (1994) el proceso de ruptura y reparación de alianza puede generar una relación aún más fuerte entre paciente y terapeuta (Hill, C. y Knox, S. 2009)

Un estudio interesante sobre este tema es el de Rhodes, Hill, Thompson, y Elliot (1994), ellos examinaron instancias en donde los clientes se sintieron incomprendidos por sus terapeutas. El factor precipitante de estos sentimientos en todos los casos fue que el terapeuta realizó algo que al paciente no le gustó o bien no hizo algo que el cliente esperaba. Los investigadores concluyeron que es de importancia que el terapeuta y cliente negocien y reparen la relación cuando surge este tipo de situaciones. El cliente necesita explicitar su disconformidad y hacer saber al terapeuta que para él es un problema. Por su parte, el terapeuta necesita escuchar, empatizar, respetarlo, ser responsivo con el cliente y hacer lo que sea necesario en el momento (ej: disculparse, aceptar responsabilidad, cambiar algún comportamiento problemático, etc.).Como resultado de este mutuo proceso de reparación estas situaciones pueden ser resueltas y la relación puede verse fortalecida. (Hill, C. y Knox, S. 2009). El estudio sugiere que el proceso de explorar los temores y expectativas del cliente, en relación con sus sentimientos negativos sobre el tratamiento, pueden contribuir a resolver la posible ruptura de la alianza (Hill, C. y Knox, S. 2009)

Por otro lado, investigaciones han demostrado que algunas conductas y actitudes específicas de los clientes, se han asociado a una mayor probabilidad de causar rupturas en la relación terapéutica. Como por ejemplo los trastornos de personalidad, alguna patología importante o personas muy defendidas. Al respecto, Hill, Nutt, Williams, Heaton, Thompson y Rhodes (1996) luego de un estudio indicaron que los terapeutas tenían mayor dificultad al trabajar con clientes que expresaban de manera hostil su enojo que con los que no la expresaban hostilmente, observándose una mejor relación terapéutica con este último grupo. Es importante también que los terapeutas tomen conciencia acerca de cómo reaccionan frente a ciertos tipos de personalidades, con el fin de que puedan anticiparse a problemas de relación (Safran, J. Muran, J. 2000).

Así como hay contribuciones negativas por parte de los clientes, también se ha estudiado que pueden contribuir de manera positiva, por ejemplo las personas que tienen la capacidad de explorar sus sentimientos, aceptar disculpas del terapeuta y expresar su rabia de manera asertiva. (Hill, C. y Knox, S. 2009)

Desde el punto de vista de los terapeutas, existirían también ciertos eventos que influirían en la ruptura de alianza: errores (por ejemplo, el terapeuta presionaba mucho o era poco contenedor, o que cambia de técnicas constantemente); triangularizaciones (cuando el paciente siente que tiene que elegir entre el terapeuta u otra persona); la transferencia del paciente y las características del terapeuta (por ejemplo, dificultad para lidiar con sentimientos negativos) (Norcross, 2002). También el mantener un posición rígida y no escuchar los sentimientos del paciente, culpar o presionar al cliente, forzarlos al insight o decirles que hacer muy tempranamente, ser demasiado directivo, o muy cauteloso (Hill, C. y Knox, S. 2009)

Norcross (2002) plantea que cuando ocurre una ruptura es importante para los terapeutas tratar de responder de manera abierta y no defensiva, y aceptar la responsabilidad de su contribución para la interacción. (Norcross, 2002). En este sentido, es fundamental que el terapeuta mantenga una actitud de escucha, siendo capaz de validar los sentimientos negativos del cliente, así mismo, se debe mostrar abierto a las expectativas que tiene el paciente, y en caso de ser necesario, es importante ir adecuándolas a lo que el terapeuta realmente le puede proporcionar. En el caso, que el terapeuta no pueda cumplir con las expectativas y demandas del paciente, es necesario ir redefiniendo ciertos criterios, con el propósito de lograr una negociación que satisfaga al paciente.

Es así, como el terapeuta debe estar atento a ciertos indicadores respecto a las actitudes del paciente, que pueden generar una ruptura: expresiones indirectas de sentimientos negativos hacia el terapeuta; desacuerdo acerca de las metas y tareas de la terapia; mostrar conformidad y evitación hacia las maniobras del terapeuta y falta de responsividad a las intervenciones. (Norcross, 2002)

Los terapeutas necesitan estar particularmente alertas a las claves que señalan problemas en la relación, e incluso es importante que incentiven a sus pacientes a hablar acerca de sus sentimientos negativos. De esta manera cuando la relación está pasando un por período de estrés, es importante focalizase en el conflicto, aun cuando esta situación sea incómoda para el terapeuta, ya que las rupturas en la alianza pueden estar reflejando deficiencias en la empatía u otros errores que el terapeuta podría estar cometiendo. Por general, la tendencia natural es a evitar este tipo de conflictos e incluso adoptar una actitud más defensiva hacia los pacientes. (Safran, J. Muran, J, 2000) Al respecto diversos estudios sugieren (Hill, C. y Knox, S. 2009) que el explorar los sentimientos del paciente es particularmente efectivo, mientras culpar al cliente por la dificultad aparece como una medida muy inefectiva.

Entonces para evitar la ruptura de la alianza, los terapeutas deben estar conscientes de que los clientes a menudo tienen sentimientos negativos sobre la terapia o sobre la relación terapéutica. Por lo tanto, es importante que el terapeuta tome la iniciativa en explorar qué está sucediendo en la relación terapéutica cuando perciben que una ruptura ha ocurrido. También se ha visto que es importante para los clientes tener la oportunidad de expresar sentimientos negativos sobre el tratamiento al terapeuta, lo cual fortalece la alianza. Watson y Greenberg (2000), sugieren que las rupturas pueden emerger de sentimientos de inseguridad del cliente al explorar la experiencia emocional con su terapeuta, llevándolo a cuestionar el propósito y valor de la terapia. (Watson y Greenberg (2000), en Aspland, H. llewelyn, S. Hardy, G. Barkham, M. Stiles, W. 2008)

Safran y Muran consideran distintos factores que influyen en las rupturas de la alianza terapéutica. A lo largo del proceso terapéutico el paciente tiene que luchar, en diversos momentos, con la desmoralización. En este sentido, cuando el equilibrio entre esperanza y desesperanza es adecuado, el paciente pone su confianza en la buena relación y la pericia del terapeuta. Por el contrario, si este equilibrio falla, el proceso de "cultivar la esperanza" viene e ser "el problema de la psicoterapia". Para ello es necesario que el paciente reconozca su falta de esperanza y la pueda compartir con el terapeuta. Por consiguiente como terapeutas debemos estar alertas ante cualquier indicación de desesperanza del paciente y alentarlo a expresar su rabia y desesperanza en el aquí y ahora de la relación terapéutica. El hecho de relatar sus sentimientos negativos, puede generar diversas consecuencias, ya que al comentar acerca de sus sentimientos de desesperanza, el paciente puede conectarse con la pena y el dolor, de los que quizá no era consciente. Y al expresar estos sentimientos empieza a sentirse menos aislado. Por otra parte, en la medida que los terapeutas respondan de manera comprensiva a la desesperanza de los pacientes, éstos se sienten tomados en cuenta, cuidados y conectados con el otro en su dolor.

Por otro lado, los autores distinguen tres tipos de resistencia que pueden generarse a lo largo del tratamiento: la resistencia intrapsíquica, la cual sería la respuesta del yo para no ser sobrepasado por la presencia de un peligro. La resistencia caracterológica, que estaría constituida por una parte importante del carácter del individuo. Desde esta perspectiva, el análisis de la resistencia nos provee como terapeutas una información importante sobre la manera en que el paciente está en el mundo, por lo que debemos ser capaces de usarla a nuestro favor. Y finalmente hacen referencia a la resistencia relacional, la cual se genera por actitudes negativas del terapeuta

Siguiendo la línea de éstos autores, es importante destacar el concepto de responsabilidad, en donde los terapeutas debemos ayudar a los pacientes a experimentar la responsabilidad por sus propias acciones. Una de las mejores opciones para que el paciente empiece a ser responsable de sus actos es ayudarle a observar sus acciones y sentimientos en la relación terapéutica. Por ejemplo, un paciente que tenga sentimientos ambivalentes sobre continuar la terapia, debe ser animado a explorar su ambivalencia. La decisión de dejar el tratamiento, como resultado de esta exploración, es una salida terapéutica mejor que continuarla de forma forzada.

De igual modo, señalan que hay muchos estudios que indican que, tanto en las relaciones saludables como disfuncionales, hay oscilaciones. En las relaciones saludables los momentos de descoordinación son seguidos por comportamientos reparadores, lo que no sucede en las díadas disfuncionales. Este proceso proporciona un aprendizaje a través del cual el paciente, gradualmente, desarrolla un esquema relacional que considera a los otros potencialmente disponibles y al self como capaz de negociar la cercanía, incluso en el contexto de las rupturas de la interacción.

También hacen alusión al concepto de “Desilusión óptima”. Este concepto que es similar al concepto de Winnicott (1984) de la madre suficientemente buena, la que se puede ir separando del niño en la medida en que éste lo puede tolerar y, por tanto, la experiencia no es traumática. Si la desilusión no es óptima el niño se adapta a las necesidades de la madre y sufre en el desarrollo de su autonomía. Kohut, por su parte, utiliza el concepto de frustración óptima que es la que permite la internalización del objeto del self como entonamiento afectivo, valoración de la experiencia subjetiva, regulación y disminución de la tensión. (Safran, J. Muran, J. 2002)

Una de las amenazas mayores de la alianza, se da cuando el terapeuta, invadido por la hostilidad, pretende responder a estas demandas agresivas, imposibles de satisfacer y que le provocan frustración y resentimiento debido al fallo del paciente para apreciar sus esfuerzos. La solución ante esto es entender empáticamente los sentimientos de los pacientes y darse cuenta de cuándo están respondiendo a estas demandas con frustración y rabia. Su deseo de examinar su contribución a la relación, y continuar

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Rupturas en la Alianza: ¿Qué hacer cuando surgen problemas en la relación? trabajando en beneficio del paciente, posibilita que emerja, en el paciente, una necesidad subyacente más saludable y adaptativa.

1. Mirada /Abordaje de la ruptura desde distintos teorías.

Las diferentes teorías señalan distintas maneras de enfrentar las rupturas. No es el objetivo de nuestro trabajo el presentarlas todas, por lo que hemos seleccionado las que comparten elementos con el enfoque en que nos formamos, ya que son las que luego utilizaremos para él análisis del caso. A continuación haremos descripción de las siguientes teorías: teoría relacional, teoría humanista experiencial, teoría cognitiva y teoría cognitivo conductual.

1.1.Teoría Relacional

Desde esta perspectiva, Safran, Muran, Samstang, y Stevens (2002) postulan que la clave es la negociación de las rupturas en la alianza. La habilidad para negociar las necesidades de ambos es algo que muchos clientes no han desarrollado y puede convertirse en el objetivo de la terapia. Safran y Muran (2002) se centran en la meta comunicación; comunicar sobre aquello que esta sucediendo en la relación terapéutica, como el primer método para negociar la relación y sobrellevar los impasses que inevitablemente ocurren. Con la meta comunicación el terapeuta hace explícitos mensajes que estaban implícitos para poder explorarlos. El terapeuta colabora con el paciente para explorar y desarrollar conciencia del aquí y ahora de la relación, donde cada uno se hace responsable de lo que corresponde.

Los autores Safran y Muran, siguiendo a Harper (1989) clasifican las rupturas en dos subtipos: retirada y confrontación, que representan la forma que tienen los pacientes de controlar la tensión entre sus necesidades contrapuestas de alejamiento y cercanía. En las rupturas por retirada el paciente se separa del terapeuta, de sus emociones o de algún aspecto del proceso terapéutico, aunque se esfuerza en mantener la cercanía al precio de no ejercer sus necesidades de distanciamiento o autodefinición. En las rupturas por confrontación, el paciente expresa directamente su enfado, resentimiento o insatisfacción hacia el terapeuta o hacia una parte del proceso terapéutico. A lo largo del tratamiento pueden surgir ambos tipos de rupturas en un mismo paciente, y en distintos momentos de la terapia.

Para intervenir en ambos tipos de rupturas, los autores proponen intervenciones específicas. En el caso de las rupturas por confrontación, provocan sentimientos de enfado e impotencia en los terapeutas, a la vez que despiertan su agresividad. Sin embargo la tarea es reconocer los sentimientos cuando se sienten objetos de la agresión de sus pacientes, pero a la vez, demostrar un fuerte deseo de estar con el paciente y trabajar para entender qué está pasando entre ellos.

Intervenciones útiles frente a rupturas de la alianza desde el modelo de Safran y Muran

Siguiendo en la línea de Safran y Muran, los autores sostienen que frente a rupturas de la alianza, se debe reflexionar en torno a posibles intervenciones destinadas a negociar la alianza y manejar los impasses terapéuticos que surgen de las tensiones de la alianza. Las rupturas de la alianza, pueden tener a la base desacuerdos sobre las tareas y los objetivos o por problemas en la dimensión del vínculo. Las rupturas pueden verse de manera directa o indirecta.

A. Intervenciones cuando surgen desacuerdos sobre tareas y objetivos

a) Intervencionesdirectas

 Justificación terapéutica y tareas de microprocesamiento
Básicamente consiste en describir o reiterar la justificación para el tratamiento. Al detectar la tensión, se puede preguntar si está claro el tema para el paciente y clarificar cualquier malentendido. Dentro de un abordaje integrador de intervenciones, se puede recurrir a tareas de microprocesamiento (ejercicios asignados a los pacientes para favorecer comprensiones concretas de los procesos internos que juegan un rol en el cambio terapéutico: ejercicios de focalización, en terapias experienciales, o de revisión de pensamientos automáticos con el fin de automonitorearse, en intervenciones conductual cognitivas.

El comentario explícito sobre las tareas y los objetivos tiene un rol clave en el mantenimiento de la alianza terapéutica. Siempre es beneficioso comenzar el tratamiento explorando las preconcepciones de los pacientes relativas al modo de funcionamiento de la terapia y los objetivos de la intervención, como también las expectativas del paciente sobre la terapia. Si hay demasiado desacuerdo, se debe comenzar negociando las diferencias.

Luego de haber acordado las preconcepciones del paciente respecto de la terapia, destinando el tiempo que sea necesario para clarificar cualquier duda al respecto. Si la incomprensión persiste, y refleja más que incomprensión, escepticismo o desconfianza, es necesario motivar al paciente a que exponga sus dudas, de manera de incorporarlas al proceso.

También es importante que los objetivos de la terapia, sean construidos en conjunto. Es deseable que la conversación sobre os objetivos sea permanente, evitando tensiones en la alianza o anticipando áreas que las originen.

 Examen directo de desacuerdos sobre temas relacionales nucleares:
La justificación terapéutica, puede derivar en desacuerdos en la relación terapéutica. Por ejemplo, el paciente puede considerar intrusivas las preguntas del terapeuta, lo que podría responder a alguna experiencia en que su privacidad no fue respetada, o puede resistirse a cumplir las tareas, como resistencia a sentirse dominado o controlado por parte de los demás. En este punto, el terapeuta debe analizar su contribución a la ruptura de la alianza.

b) Intervenciones indirectas

 Reencuadre del sentido de las tareas y objetivos:
Esto debe hacerse en el sentido de que vuelvan a tener sentido para el paciente. Requiere que el terapeuta haga un reencuadre genuino, como un modo válido de ver las cosas y no como una mentira inocente.

 Modificación de tareas y objetivos.
Expresa la capacidad del terapeuta para adaptarse al paciente y trabajar en términos que sean significativos para él, y además proporciona al paciente una oportunidad para desarrollar confianza en la posibilidad de satisfacer sus necesidades en las relaciones con los demás.

1.2 Intervenciones cuando surgen problemas asociados con el vínculo:

a) Intervencionesdirectas

 Clarificación de malentendidos.
Si el paciente desconfía o no se siente respetado, se puede clarificar lo que ocurre en la relación terapéutica con ánimo de resolver malentendidos, sin contemplar temas subyacentes de naturaleza más nuclear. El terapeuta debe estar dispuesto a analizar su contribución al malentendido. El hecho de hablar sobre el malentendido y de experimentar al terapeuta respondiendo de un modo empático y no defensivo, brinda al paciente una experiencia importante para la negociación constructiva de malentendidos.

 Examen de temas relacionales nucleares.
Se puede derivar desde la resolución positiva del punto a). Este tipo de examen la resolución de la tensión en la alianza se convierte en una tarea terapéutica, más que en una precondición para el cumplimiento de otras tareas.

b) Intervenciones indirectas

 Aliarse con la resistencia.
Una forma habitual de aliarse con la resistencia consiste por ejemplo, en encuadrar como adaptativa la evitación defensiva que hace el paciente de sentimientos dolorosos. Otra forma válida consiste en validar los aspectos de desconfianza y desesperanza que exhibe el paciente. Si al paciente le cuesta acceder a partes más esperanzadas de su self, conviene dedicar un tiempo a aliarse con esos sentimientos. Por ejemplo, ante la desesperanza de que pudiera haber ayuda para él, y ante la desconfianza para mostrar sus preocupaciones más profundas, el terapeuta simplemente lo valida diciéndole que es posible que aún no haya ganado su confianza. De ese modo, empaliza con su desconfianza subyacente. Por otra parte, también puede asegurarle que ése sería un buen objetivo terapéutico, y que por el momento, no van a hacer nada al respecto.

 Nueva experiencia relacional.
Implica tratar el vínculo de la alianza mediante acciones y no mediante el examen directo. El terapeuta puede ofrecerle una nueva experiencia relacional, que le ayude a modificar sus esquemas relacionales. Esto es válido cuando al paciente le cuesta explorar sus esquemas relacionales en el aquí y en el ahora. Puede ser útil también el concepto de contención de Bion, que consiste en procesar de un modo no defensivo cualquier sentimiento inquietante que surja en el terapeuta. También puede ser útil el concepto de acción interpretativa de Odgen: el terapeuta trasmite lo que percibe y opina en relación a lo que sucede, por medio de una acción. Simplemente actúa la respuesta.

1.2.Teoría Humanista /Experiencial

Desde esta perspectiva Elliot, Watson, Goldman y Greemberg 2004, describen 6 pasos para lograr la reparación:
Primero el terapeuta responde de manera empática a las preocupaciones del cliente, luego ambos exploran qué es lo que está sucediendo y cómo contribuye cada uno con eso. Tercero, el terapeuta reconoce su propio rol en el problema, mientras ayuda a su cliente a examinar como este problema puede estar relacionado a sus patrones emocionales, eventos previos, o modos de relacionarse. En el cuarto paso el terapeuta resume la dificultad y la corrobora con el paciente. A continuación ambos discuten acerca de las diferentes maneras en que el problema puede ser resuelto, incluyendo posibles cambios a la forma en que la terapia se está llevando a cabo. Finalmente, una vez que las dificultades han sido trabajadas y el patrón interpersonal entre cliente y terapeuta ha sido entendido, la relación se ve fortalecida. (Hill, C. y Knox, S. 2009)

1.3.Teoría Cognitiva

Cuando ocurre una ruptura en el modelo cognitivo Beck, Rush, Shaw y Emery (1979) recomiendan que los terapeutas identifiquen y corrijan las distorsiones cognitivas que están contribuyendo con la ruptura, con la esperanza de que al hacerlo se encuentre el origen de la ruptura, lo que probablemente tenga relación con lo que trajo al cliente a terapia. Beck et al. (1979) también postulan que una ruptura puede ocurrir cundo el terapeuta comienza a creer las visiones negativas que tiene el cliente de si mismo, cuando esto le ocurre, el terapeuta debe recordar que son solo creencias y pensamientos, no hechos. (Hill, C. y Knox, S. 2009)

Modelo Cognitivo Conductual en la reparación de alianza

Una investigación reciente de los autores H .Aspland; S. Llewwlyn; G. Hardy; M. Barkham, W. Stiles, (2008) propone un esquema a seguir en caso de producirse una ruptura de alianza, el cual nos parece importante a mencionar y reflexionar, ya que es similar a algunas de las intervenciones que aplicamos en nuestro Centro.

Según estos autores, las rupturas en la alianza, se dan principalmente por desacuerdos acerca de las tareas y metas de la terapia, lo que afecta negativamente la alianza. Es así como identificaron siete etapas para resolver la ruptura creando el Modelo Racional (Figura I).

1. Notificar/Registrar

Los marcadores internos de ruptura

2. Revisión Interna

Buscar posibles explicaciones y hacer formulaciones
Evaluar la intensidad y significado de la ruptura
Decidir si es apropiado explorar en esta fase de la terapia

(3a) Decide no actuar como:

i. La ruptura no parece ser significante para el terapeuta
ii. El terapeuta decide esperar y observar el patrón de desarrollo
iii. El terapeuta requiere de supervisión y guía en una supervisión

3. Hacer una decisión

Si actuar o no sobre los marcadores de ruptura

(4a) No realiza más exploraciones

i. El cliente declara que no hay malentendidos o dificultades
ii. El terapeuta requiere de supervisión y guía en una supervisión
iii. El terapeuta decide esperar y observar el patrón de desarrollo

(5a) La Clarificación permite la resolución, por lo tanto, cliente y terapeuta vuelven a las tareas originales del tratamiento

(4) Reconocer/Reflejar

Acerca de la ruptura y malentendidos con el cliente y pedir feedback del cliente

5. Terapeuta y cliente exploran el evento de ruptura y malentendidos
(el terapeuta reconoce su contribución en la ruptura y valida la experiencia del cliente)

6. Explora las conexiones

Hace formulaciones conceptuales incluyendo ejemplos

6. Acuerdo de Colaboración

(se hace una revisión de las metas del tratamiento. Se ponen de acuerdo en el seguimiento de eventos similares, como las tareas de la terapia.

Figura I. Modelo racional

Una vez que el terapeuta nota algún tipo de indicio de ruptura, debe revisarlo internamente, evaluando la intensidad y significado de la ruptura y decidiendo su posible acción. Luego el terapeuta decide si es aconsejable actuar, para lo cual, reconoce la ruptura, solicita retroalimentación en el cliente, y explora la ruptura. Esta exploración puede incluir que el terapeuta reconozca su contribución a la ruptura y valide la experiencia del cliente. Esto debiera llevar a que el paciente conecte esta experiencia con otras similares en su vida. Finalmente se debiera negociar de cómo se va a proceder, y se revisarán las tareas y metas. Este proceso de resolución puede ser cíclico entre y dentro las etapas. (H.Aspland; S. Llewwlyn; G. Hardy; M. Barkham, W. Stiles, 2008)

Hasta ahora hemos revisado diferentes conceptos que nos han permitido tener una visión más completa de todas las variables que influyen en la relación terapéutica. Así mismo, hemos repasado también algunos factores que inciden en la ruptura de alianza y mostramos diferentes perspectivas acerca de cómo se sugiere repararla. Éstas difieren en algunos aspectos, por ejemplo la teoría cognitiva llama a los terapeutas a descubrir los pensamientos disfuncionales de sus pacientes que puedan estar causando la ruptura, mientras que en el modelo de Safran y Muran la atención está puesta en la negociación de la ruptura, en donde se conversa lo que está pasando en el aquí y en el ahora. Similar es lo que propone la mirada humanista/ existencial, para ellos, ambas partes exploran lo sucedido y buscan soluciones.

Podríamos decir que lo que los une a todos, es que creen importante tomar de manera respetuosa y empática la disconformidad del paciente, y hacer lo posible por reparar la situación. A su vez estos modelos concuerdan que existen fluctuaciones en la relación durante el tratamiento, por lo tanto, es necesario estar atentos a estos cambios, y ser capaces de explicitarlos en caso de que se produzca un quiebre. En nuestro Centro tomamos muchos de estos conceptos a la hora de trabajar las rupturas terapéuticas, por lo que todo lo revisado nos ha sido de mucha utilidad para analizar nuestro caso clínico y para mostrar nuestra forma de enfrentar este tipo de casos.

En la segunda parte de este trabajo veremos cómo se fueron aplicando algunas de las intervenciones descritas por los distintos modelos, y asimismo, analizaremos también qué otras intervenciones pudimos haber realizado para tener mejores resultados. Esto nos permitirá tener una mirada crítica de nuestra sesión y adquirir nuevos aprendizajes.

ANÁLISIS CASO CLÍNICO

1. Contexto Terapéutico

El caso que expondremos a continuación se enmarca dentro del contexto de atención psicológica del Centro de Especialistas de Intervención Estratégica (Centro MIP). En nuestro centro, los pacientes son atendidos por un terapeuta en una sala de espejo unidireccional, y al otro lado de la sala se sitúa un equipo de psicólogos en formación encabezado por un supervisor acreditado, que mantiene comunicación con el terapeuta a través de un citófono, en el caso de que necesiten plantear alguna intervención, sugerencia o duda. Dentro de la metodología se incluye la posibilidad de que uno de los supervisores acreditados ingrese a la sesión con el paciente, con la finalidad de proporcionar apoyo al terapeuta.

Antes de comenzar y al finalizar cada sesión se le pide al o los pacientes contestar las encuestas ORS (Outcomne Rating Scale, mide evolución del proceso) y SRS (Scale Rating Sesión, evalúa alianza terapéutica), diseñadas por Barry Ducan y Scott Miller. Las encuestas aplicadas fueron traducidas y validadas en Chile por las psicólogas del Centro MIP, Cecilia Donoso, Pila Elgueta, Francesca Fantuzzi y Alejandra Grez.

Al iniciar la sesión aplicamos la encuesta ORS, la cual está orientada a evaluar cuatro dimensiones: Individualmente (bienestar personal), interpersonalmente (familia, relaciones cercanas), Socialmente (trabajo, Escuela, Amistades) y finalmente el paciente evalúa su estado en General (sentido general de bienestar). Todas estas dimensiones van en un continuo de 0 a 10. Luego de finalizar la sesión, se aplica la escala SRS, la cual a su vez también evalúa cuatro dimensiones, pero está vez están orientadas a evaluar la relación con el terapeuta. Las dimensiones de esta escala son: Relación con el terapeuta, que se refiere a cuan escuchado, comprendido y respetado se siente el cliente. También evalúa las metas y asuntos abordados durante la sesión. Como tercera dimensión se evalúa el enfoque o método empleado por el terapeuta, y finalmente el cliente hace una evaluación general de la sesión. Todas estas dimensiones, al igual que la otra escala, se miden en un continuo de 0 a 10.

2. Antecedentes del Caso

Paciente mujer de 31 años, usaremos el nombre ficticio de “María”. Ella es quien llama para pedir hora con el equipo. Lo primero que realizamos fue la pre-entrevista telefónica en donde ella pide ayuda, porque se siente deprimida, comenta que hay temas profundos que le pueden estar afectando su situación actual. Señala problemas con su familia de origen, en especial la relación con su madre. Además menciona que su padre falleció hace algunos meses. Relata que vive con su marido Pedro, de 27 años, quien es cantante lírico; están casados hace un año y no tienen hijos. En general es bastante ambigua y detallista en su discurso. Respecto a su ocupación, señala que actualmente se encuentra con los estudios congelados de la carrera de Canto lírico. Decidimos citar a María el 1 de abril del 2008, ya que es ella quien se encuentra aproblemada. En su primera sesión la paciente refiere como queja inicial “Mis cuerdas vocales no ¿cluyen?... La profesora era mala, me generó un problema que antes no tenía,además de otros problemas psicológicos que conllevan al tema de mi canto... Tengo muchos talentos... facilidades y a pesar de eso, en el plano de hacer para mí misma puedo hacer un montón de cosas, pero en el plano del demostrar es donde me voy a la mierda”. “Mi situación laboral no despega... como que me pongo trampas para no demostrarme al mundo... Siento como un tapón, toda mi vida he sentido como un tapón, como estancada”. Además da a conocer ciertos antecedentes relevantes, tales como que se retiró de la carrera de Derecho en cuarto año, para ingresar a estudiar canto lírico, en la Escuela Moderna de Música. Actualmente los estudios se encuentran congelados, a partir del segundo semestre del 2007. Paralelo, muere su padre tras sufrir una larga enfermedad.

3. Breve descripción del proceso terapéutico

En el transcurso de las primeras sesiones, nos fuimos dando cuenta de la necesidad de la paciente de narrar su historia, ya que necesita reflexionar constantemente de los eventos que han ocurrido a lo largo de su vida, al tiempo que va construyendo teorías que explican su problema. Dentro de éstas establece una polaridad entre el ser muy perfeccionista “...lo que habría heredado de mi padre...” y cómoda “...que sería lo heredado por mi madre...”. Este perfeccionismo, finalmente la llevaría a evitar cualquier clase de exposición ya que teme fracasar o ser criticada, por lo que decide quedare en la comodidad “...quedarme tras bambalinas...” sin poder desarrollar los talentos que ella creía poseer. Por otro lado, nos aclara que desde que conoció a su marido, ha evitado el tema del canto, ya que él es un “...gran cantante...”, y dado que ella se define como una persona competitiva que lucha constantemente por el primer lugar, prefiere apartarse de los escenarios, porque cree que no será la mejor.

Esta información nos da luces acerca de las posturas de María. En primer lugar se define como una persona perfeccionista y autoexigente “Soy muy existista... ¡no borra eso!... soy perfeccionista”. Sin embargo, a la vez comenta valorar la comodidad “...yo creo que soy muy cómoda y me ha sido muy fácil la vida...”. Por otro lado, como se mencionaba anteriormente muestra baja capacidad al fracaso “...soy tan competitiva que si no gano por cinco cabezas me muero...”. Finalmente, otra de las posturas que aparecen constantemente en sesiones, es el tema de los talentos “...tengo muchos talentos, no soy un genio, pero sí tengo facilidades... me frustra no poder demostrarlos...”.

Tomando en cuenta estos antecedentes, pudimos definir que el denominador común de las soluciones intentadas por María, van en la línea de la evitación, ya que ella evadía exponerse ante cualquier situación que pensaba que “no iba a ser la mejor”. El motivo de consulta construido fue el siguiente “Toda la vida has tratado de hacer cosas donde te sientes incómoda, por qué no tratas de hacer cosas donde te sientas cómoda, en la medida que te sientas cómoda vas a confiar más en ti misma, te va a querer más y lograr más cosas”. Dado esto, nuestros objetivos fueron construidos en la línea de ser capaz de descubrir espacios donde se sintiera cómoda, y cómo ella podía aportar en ellos. Como estrategia utilizamos el 180o, el cual proponía que María sea Exitosa y no Perfeccionista. (El exitoso ve lo que tiene, y lo utiliza, en cambio el perfeccionista ve lo que le falta, por lo que nunca está contento).

4. Análisis resultados ORS y SRS

Al analizar los resultados de la ORS hasta la séptima sesión, observamos que las 4 dimensiones evaluadas, se encuentran significativamente bajo el punto de corte . Además se observa que los resultados, en general tienden a ir en la baja. (Ver anexo gráfico ORS) hay que explicar qué significan estos puntajes, alguien que no conoce el instrumento no sabe de qué están hablando Por otro lado, los resultados de la escala SRS, se encuentran levemente bajo el punto de corte. Es importante destacar que las sesiones peor evaluadas en términos de relación terapéutica fueron la sesión No1 y No6 y la sesión mejor evaluada, fue la sesión No7. Tomando en cuenta estos resultados se observa claramente que no había un real acuerdo entre las metas y tareas acordadas con el paciente, tema que no fue abierto a tiempo, por lo tanto, existía una alta probabilidad de que surgiera un quiebre en la alianza. En términos de la relación, es importante señalar, que tanto terapeuta como co- terapeuta presentaban sentimientos de miedo e incomodidad frente a la paciente, lo cual dificultaba explicitar estas tensiones en la alianza.

5. Transcripción y Análisis sesión No7

Con el objetivo de analizar como trabajamos la ruptura de alianza con nuestra paciente, es que mostraremos la transcripción de su séptima sesión. En esta sesión la paciente hace explícito su descontento, por lo que se fue trabajando en la reparación de la alianza.

El análisis se irá realizando a partir de diferentes miradas; por un lado, reflexionaremos acerca de las intervenciones realizadas durante la sesión, y junto con esto, tener una mirada crítica de aquellas intervenciones que no dieron resultados, y desde ahí buscar un aporte de cómo se podría haber hecho diferente. Así mismo, daremos a conocer los elementos descritos por los diferentes modelos estudiados en este trabajo. Por otro lado, también analizaremos la ruptura de la alianza, en cuanto a los sentimientos del terapeuta hacia la paciente. Finalmente daremos a conocer ciertas características de la paciente, que incidieron en la ruptura, desde nuestra evaluación de la situación vivida.

Como antecedente es importante señalar que en la sexta sesión introducimos un cambio en el proceso, una modificación en el horario de atención. Inicialmente, la paciente, era atendida en espejo los días martes en la tarde, sin embargo, como parte de la metodología del Centro, cuando los pacientes ya tienen construido un motivo de consulta, se cambian a otro equipo los días miércoles. María muestra disconformidad al final de la sexta sesión, ya que no estaba de acuerdo con el cambio de horario, dado que el miércoles era el único día que tenía dificultades para venir a sesión. Debido a esto y a que la paciente ya manifestaba cambios, se le propone citarla cada quince días. La metodología de nuestro centro, plantea que en la medida que surjan cambios en el paciente, se distancian las sesiones. Dado estas nuevas condiciones y a pesar de su disconformidad, la paciente accede a continuar con el tratamiento.

5.1. Inicio de la sesión

T: Como tú sabes aquí esta la ficha para que la completes (ORS)
P: ¿Es del último tiempo o de la ultima semana?, porque ha pasado mucho tiempo y no estoy conforme con el tema del tiempo.
T: Vamos a conversar de eso
P: No me funciona porque estoy tratando de hacer un trabajo como bien conmigo misma, y dos semanas son como muy diluidas... Estoy bien complicada... (Mientras intenta completar la ficha ORS
P: (la paciente termina de completar la ficha y se la entrega a la terapeuta)
T: Antes de revisar lo que ha pasado estas últimas dos semanas, que si bien no fue algo que se hubiese negociado entre ambas partes, me gustaría saber cómo fue cuando llegaste ese miércoles a tu casa y le comentaste a tu marido de que no podíamos hacer el cambio de día... ¿Qué pasó, con qué sensación te quedaste?

Decidimos retomar de inmediato la incomodidad con que se fue la paciente la última sesión, ya que en esa ocasión no lo alcanzamos a hacer debido al tiempo. Además, la paciente llega mostrando su disconformidad con la situación, por lo que es de gran importancia conversar acerca de esto antes de pasar a cualquier otro tema.

P: No fue tan terrible
T: ¿Qué te dijo tu marido cuando le contaste que las sesiones iban a ser miércoles por medio?
P: En realidad él no tuvo una opinión muy drástica porque él no es el que viene acá... pero igual me apoya, y el me dice “y tú estay bien”... Yo me di cuenta, a medida que pasaban las semanas... como que “kejj, kejj, kejj” (hace un sonido de inconformidad, dando a entender que algo le era incómodo).
T: ¿Qué significa “kejj, kejj, kejj”?
P: Que estoy atorada poh, porque más allá de que no esté almorzando con mi marido en vez de estar acá... como que más que eso, me siento como... (Silencio)... me siento como mal. Me siento como estafada. (Con tono firme y descalificador)

T: ¿Cómo es sentirse estafada?, porque hay varias connotaciones para sentirse estafada. P: Es que sabís que... y te pido disculpas... Pero no creo que sea verdad eso que no se pueda cambiar el día... dudo de eso... dudo de ese cambio necesario de equipo (con tono agresivo).

Según lo expuesto por Safran y Muran (2000), ésta sería una ruptura del tipo confrontacional, ya que la paciente responde de una manera defensiva y crítica. Este tipo de ruptura tiende a provocar rabia e impotencia en la terapeuta, por lo que es muy importante como terapeuta reconocer este tipo de sentimientos, pero a la vez tratar de empatizar con la situación que está ocurriendo. En este caso en particular, comenzamos a explorar como se sentía la paciente, sin defenderse, ya que esto podría generar una comunicación en escalada lo que agravaría la situación. Sin embargo, la terapeuta comenzaba a sentirse incómoda con la manera que la paciente expresaba su disgusto. Esto se relaciona con lo descrito por Hill et al. (1996), quienes señalan que la alianza es más difícil de lograr con aquellos pacientes que manifiestan su rabia de manera hostil. Y como hemos visto hasta ahora, la paciente emplea, desde el punto de vista del terapeuta, un lenguaje y expresión corporal confrontacional.

5.2. Explicitación de la ruptura

T: ¿Qué es lo que dudas?
P: ¡Qué no creo que sea verdad! No creo que sea verdad que no se pueda cambiar de equipo, sino que yo creo que efectivamente tú no tienes tiempo... Esa es la razón...
T: Eso es lo que tú piensas...
P: Sí, eso es lo que yo pienso... No quiere decir que sea la verdad, pero así es como me siento.... Siento que no es verdad lo del cambio, y que en realidad tú no tienes tiempo, y sin preguntarme me cambiaste de día y.... lo encuentro como muy unilateral... y me siento como... pucha como se puede decir... mmm...... no sé si la palabra es maltratada... pero es como una palabra fuerte... pero si como poco... considerada... “Pucha yo no puedo ese día... ¿podrá la María ese día?”... y la verdad es que no me siento cómoda.
T: Sientes que no te consideré en la decisión...

Junto con ir explorando de manera no defensiva, es importante también ir reflejando y resumiendo lo que la paciente dice. Esto lo tratamos de ir realizando a lo

largo de toda la sesión. Vemos que hasta ahora hay una actitud de escucha por parte de la terapeuta, uno de los aspectos que propone Norcross (2002) para este tipo de situaciones.

P: Sí, en la decisión que tomaste... O probablemente no pudiste tomar más que otra... Pero igual, como sea, uno puede sentirse así...independiente de cuales sean las razones. T: ¿Viniendo para acá hoy día te sientes más incómoda?
P: Sí, súper incómoda. Sobretodo porque me había tomado súper en serio esto. Tengo ganas de que resulte... Entonces...como que en dos semanas no sé qué contarte... como que tendrías que preguntarme, porque cuando vengo cada una semana, yo vengo con los temas un poco planificados... Igual estas dos semanas han sido entre súper buenas y súper malas, porque cumplimos dos años de matrimonio, pero se cumple un año de la muerte de mi papá en una semana más.... Entonces estoy como súper encontrada... y también estoy súper encontrada con la terapia... como que siento que...

Podemos ver que ahora que ya tomamos la incomodidad de la paciente y hemos respondido de manera empática y poco defendida, la paciente poco a poco va expresando lo que le pasa, y así va disminuyendo su nivel de hostilidad. Esta situación además le brinda a la paciente una experiencia de modeling, en el sentido de cómo enfrentar situaciones de malentendidos o conflictos. Estás intervenciones que se orientan a clarificar lo que está ocurriendo en la relación de una manera empática, Safran y Muran (2000) las llaman clarificación de malos entendidos (intervención directa).

T: Conversemos de eso
P: Si, si yo también quiero hablar de eso.
T: Me parece... porque para que la terapia siga avanzando, es importante que hablemos de lo que te está pasando, porque para que puedas estar acá en terapia, es importante que nosotras tengamos una relación estable... y de confianza, y por eso me interesa saber lo que te pasa a ti con esto que tú sientes que te impuse el día, sin tomar enconsideración lo que “tú podías hacer” ... Quiero escucharte primero, y saber qué piensas de eso, para luego yo poder explicarte...

Otra intervención importante en el proceso de reparación es validar al paciente, eso es algo que pudimos haber hecho distinto, ya que hasta el momento nos hemos quedado en los hechos concretos, pero no hemos validado sus sentimientos. Para Safran y Muran (2000) el validar al otro es un de las formas de aliarse con la resistencia, y eso sería una intervención indirecta. Por ejemplo en este caso, le podríamos haber dicho “entendemos que te hayas incomodado, en realidad no es agradable cuando a uno le cambian las condiciones...”. Sin embargo, la terapeuta, en vez de tratar de empatizar, intenta explicarle las razones del cambio, y eso produce rechazo.

P: Es que me lo podí explicar mil veces, y no quiero que me expliques de nuevo... ya me lo explicaste, y yo no quiero que me lo explique de nuevo, porque ahora estamos hablando de mí.... Tú ya me diste tus razones.... Pero igual cachai que me pasan cosas, y me da lo mismo las explicaciones que me des...

T: No te quiero dar explicaciones, quiero saber lo que te pasa a ti
P:... Yo tengo ganas de solucionar un problema... pero igual siento que estoy contrariada con todo... Me gustaría hablar con alguien que esté a cargo, pero como que hay unas contestadoras... es como todo bien extraño... ¡pero está bien! Yo me presté para esto... es el juego, y así es el sistema y yo me presté para esto. Pero ahora que me encuentro en un conflicto, tengo ganas de conversarlo con alguien... y no es nada personal... lo que pasa es que... mira, yo no hago muchas cosas, y uno puede decir... “bueno tiene disponible”... pero igual hay días que hago cosas y que para mí son trascendentales...
T: Como hoy día miércoles.
P: Si como hoy día... entonces, como que no quiero cederlo... literalmente. Pero a pesar de eso, quiero seguir acá... Entonces, no quiero cederlo porque estoy aquí incómoda, y segundo porque estoy haciendo un esfuerzo e igual vengo.
T: Y es verdad, has sido súper comprometida

Aquí la reforzamos, ya que el refuerzo disminuye la resistencia y mejora la capacidad de escucha, por lo tanto se pueden hacer más intervenciones. Sin embargo, aquí nos faltó reflejarle la rabia, además ella hace una solicitud (“pedir hablar con alguien de más arriba”), que no se le toma en cuenta. Esto indudablemente va generando mayor tensión en la alianza, y la terapeuta siente que va perdiendo poder, ya que la paciente no la está validando.

P: Y porque igual vengo, a pesar de que muchas veces no salgo tan contenta, y no porque haya descubierto algo, sino que encuentro que a veces es lento, esto de recapitulemos, a ver si te entiendo, porque yo ahí a veces me pierdo un poco, porque a veces estamos hablando y descubro algo, y no reparamos en eso, ni nadie del equipo, y como para mí es más cómodo, no paro en la situación porque me duele y me estremece, entonces me digo “mejor que no y sigamos con lo otro

A través de esta declaración, nos podemos dar cuenta que la alianza estaba puesta en entredicho con el equipo también desde antes. Aspecto que no se tomó en cuenta en su debido momento.

T: Y como que nadie se dio cuenta, entonces sigamos.

Aquí hay reflejo empático, este tipo de intervención aumenta el poder del terapeuta, se ve que es una de las primeras veces durante la sesión, que la paciente responde con un “sí” frente a una intervención de este tipo. Sin embargo, a pesar de realizar el reflejo, la terapeuta aun no se siente empoderada.

P: Claro, y yo encuentro, que ya que somos tantos (refiriéndose al equipo en espejo), y yo me doy cuenta que digo algo súper heavy, que es algo que me cuesta.

T: Tú misma has reconocido que tienes esos minutos de descubrimiento
P: Sí, y por eso en esos mismos minutos, yo lo digo a pesar de que me cuesta. Porque pa eso vine, para que me duela... no vengo aquí para que me cierren los ojos... pero hay veces que no lo hago

T: Hay veces que sí y otras...
P: Que no, pero esas veces que si y esas que no... y si ya que somos tantos aquí... y yo digo... Pero me gusta el sistema
T: ¿Qué te gusta del sistema?
P: Que haya gente que yo no vea, que haya una visión como más global, que me vea gente que yo no conozco, y que me pueda ver en el Parque Arauco, y yo no sepa quienes son... y que a la vez, varias opiniones puedan verme a la vez. Pero también me pasa que llega un minuto en que yo quiero que funcione el sistema

T: ¿Qué es lo que esperas del sistema?

Esta pregunta apunta a aclarar las expectativas que tiene la paciente respecto al tratamiento, ya que en parte la ruptura de esta sesión, tiene que ver con que las expectativas que ella tiene no se están cumpliendo. Una forma de haber evitado esto, habría sido aclararlas en las primeras sesiones, que es lo que recomienda nuestro modelo. Durante el tratamiento se intentó realizarlo, no obstante, la paciente tiende a emplear un lenguaje difuso, que dificulta la comprensión de sus ideas, y dado la falta de experiencia del terapeuta, y la constante sensación de miedo frente a ella, es que no se lograba sostener las preguntas para lograr este objetivo. De igual modo, el equipo detrás del espejo, también se sentía entrampado, y no lograba descifrar las expectativas de la paciente.

P: Siento que......... mmm........ es que sería como súper mal agradecida T: Es lo que tú sientes... puedes decirlo...

Dentro del proceso de reparación es importante crear un clima de confianza, y no juzgar a la paciente, esto permite que la paciente se abra, y se pueda seguir reparando.

P: Siento que de repente... no sé si con el equipo, pero a veces me pasa que contigo que siento que me cuesta ahondar en un tema, porque siento que cuando voy a tocar algo que me duele, tu me dices “recapitulemos, “ a ver, déjame ver si te entendí”... entonces siento, que además de perderse el hilo, no me entendiste, y en vez de estar descubriéndome tengo que andar explicándome ... Uno va hablando, y se va pillando así en cosas, y no sé si estamos sincronizadas, y que tú me pilles esas cosas... no es un juicio contigo, sino que simplemente.... Pero eso hasta ahora, no era un tema que me conflictuaba, porque igual íbamos bien, no era tan importante, pero no me conflictuaba. T: Para ti, es importante que podamos ir profundizando en los temas que vas descubriendo, y en el fondo las interrupciones del citófono, o cuando yo te hago la recapitulación...

P: ¡Tan seguidas!
T: ...Tan seguidas, también es necesario que podamos recapitular porque yo necesito, y el equipo necesita asegurarse de que estamos comprendiendo lo que tu nos vas diciendo

Como se ve, seguimos reflejando y resumiendo lo que la paciente dice. La terapeuta también da a conocer sus propias necesidades, las cuales hay que ir integrando con las de la paciente.

P: No claro... Pero ¿tu encontrai que soy muy complicada muy enredada para decir las cosas?
T: Algunas veces yo me enredo
P: Ya...

T: Y cuando me enredo paro... y otras veces tomamos el hilo y te voy siguiendo... lo que sí nos puede pasar, es que a veces nos podemos empezar a ir por las ramas... te fijay?

En los siguientes minutos la paciente habla acerca de que para ella no es necesariamente malo irse por “las ramas”. Señala ciertos “descubrimientos” que ha logrado detectar a partir del análisis de los pequeños detalles. Refiere además que necesita abrir ciertos temas, aunque le duelan. Ella también habla a la terapeuta de sus necesidades, lo cual permitiría comenzar a lograr una negociación entre las necesidades de ambas.

T: Eso María, es una de las cosas que rescato de ti, que me llama la atención en comparación con otros pacientes, es el compromiso que has tomado con esta terapia. Por lo mismo, cuando yo tuve que tomar la decisión, y tal como tú lo atribuyes, de manera unilateral, y decidir que la terapia tenía que ser los miércoles en este horario, y para tratar de compensar tu tema con tu marido, te propuse hacerlo miércoles por medio, es por ese compromiso, yo no quería perderlo. En realidad, no perderlo yo, sino que es algo que tú has estado construyendo durante estas sesiones, y creo que te has abierto, de ese tajo han salido cosas dolorosas que has podido mostrar, como lo de tu papá, o cuando me dices “pucha tengo 31 años, y miro la vida y me digo chuta ¿qué hago?”, o cuando me dices “tengo tantas cosas para dar y me siento estancada”... Hay veces, en que me has podido mostrar una de tus cosas más ocultas... y eso muestra compromiso y motivación, que lo hemos podido ver aquí en sesión. Y bueno, no quieroentrar en explicaciones, porque tu...

P: No, si yo entiendo tus explicaciones, si cuando uno no puede, no puede no más

T: Pero más que eso, yo quiero agradecer lo honesta que has sido conmigo. No cualquiera abre, y muestra su molestia, su rabia, o el sentirse como estafada. Y por eso, creo que todavía hay alguna confianza que podemos recuperar...

Aquí hay otro reflejo, rescatamos recursos de la paciente, y nos hacemos parte del malentendido, tal como dice Safran y Muran (2000), el terapeuta debe estar dispuesto a analizar su contribución al malentendido.

P: No, si confianza te tengo totalmente
T: Pero en el fondo, la sesión pasada se produce un quiebre, el cual nos lleva a replantearnos algunas cosas, y decir, queremos asumir un compromiso, en el caso tuyo, porque yo para venir para acá los miércoles estoy con mi 1000%... tú no te imaginas la cantidad de cosas que dejo los miércoles para poder venir para acá. Yo en realidad los miércoles tampoco puedo, y hago un esfuerzo súper grande para poder venir... No quiero decírtelo para venderte la pomada ni nada... pero me cuesta venir porque yo trabajo en una oficina, lejos, con horario de oficina; por lo tanto venir para acá, significa reagendar reuniones, arrancarme a la hora de almuerzo y llegar un poquito más tarde, y que me tapen en la oficina para que no se den cuenta de que voy a llegar un poquito mas tarde...

Se intenta hacer una justificación acerca de los cambios del encuadre, aquí además de los problemas en el vínculo que han salido a la luz, también hay un desacuerdo en cuanto al encuadre lo que es necesario renegociar. Es importante destacar que la terapeuta insiste en dar explicaciones, a pesar de que la paciente comenta en reiteradas oportunidades que no las necesita. Y claramente este tipo de intervención no está dando resudados, por lo que uno de los supervisores acreditados, decide entrar al espejo.

Ingresa T2:

(Suena el Citófono para avisar que va a ingresar una persona del equipo)

T: Va a entrar alguien del equipo... esto es nuevo P: ¡Chuta!
T: Se llama T2.... Adelante T2

T2: Hola María, soy T2, soy la supervisora que está detrás del espejo... Quise venir porque te siento.... En realidad te quiero agradecer que nos estés hablando de lo que te ha pasado en estas dos semanas, para nosotros es lo más importante escuchar esto, saber lo que a ti te está pasando y saber cómo estás viviendo esta experiencia, y creo ver a una María que está realmente activada con esto, lo cual me gusta mucho, y nos alegramos mucho de verte así. Pero a la vez, quise venir para apoyar a la terapeuta y mostrarte que nosotras lo sentimos tanto que esté pasando, de no haberte explicado desde un principio como esto funcionaba, porque realmente la forma de trabajar es como la que terapeuta te está contando... Entran las personas a terapia los martes en la tarde, y hay un espacio los miércoles en la tarde, en el cual yo estoy presente junto con otros psicólogos, que está acordado así desde comienzo de año, por lo tanto, la gente va acomodando sus trabajos desde afuera para poder estar acá; así es como funciona, y eso, yo sé que para muchas personas trae problemas, pero tratamos de encontrarles unacomodo... Entonces yo quisiera, aprovechar esto que te está pasando, esto de que te hayas dado cuenta de lo que estás necesitando, y no quiero que se pierda este momento... pero la verdad, desde nuestro sistema es lo único que hay; es el único momento en que las personas que estamos acá atrás (refiriéndose al equipo detrás del espejo), podemos estar acá.

Se vuelve justificar el cambio de encuadre. Para mantener la alianza es clave tener acuerdo en el modo del funcionamiento de la terapia. La paciente no estaba de acuerdo, y eso estaba afectando el vínculo. Vemos que la T2 empatiza con lo que le pasa a la paciente, pero le pone los límites claros al decirle que eso es lo que podemos ofrecerle. Además acepta las responsabilidades de no haber aclarado a tiempo, la metodología del Centro.

En los siguientes minutos se valida la incomodidad de la paciente y se le ofrecen cierta alternativas en caso de que no quisiera seguir con la metodología del tratamiento (Derivación con alguien del equipo, etc.). Asimismo la paciente da a conocer sus argumentos respecto a la incompatibilidad de horario, la cual estaría dada por una necesidad de estar con su marido los días miércoles. La paciente en tono molesto comenta que ya no quiere seguir hablando de este tema...

T2: No, porque queremos tomar esto, y ver que solución podemos encontrar, para que tú te puedas sentir acogida
P: Mira, la primera cosa que me hace sentir acogida es poder decir las cosas
T: Súper

P: Yo en realidad no se cuanto es una terapia breve... y me digo “filo con los miércoles y voy más seguido” porque en realidad, no sé cuanto uno puede avanzar miércoles por medio... en realidad no lo sé, tal vez se pueda avanzar un montón
T2: ¿Entre las sesiones tú sientes que pasa mucho rato?

P: Sí, un montón, pero entre dos semanas pasa mucho rato, porque el análisis que yo hago o lo que rescato se va perdiendo en mi cotidianeidad, porque yo tampoco estoy todo el día ahí sentada diciendo “ya, me pasa esto me pasa esto otro” ... Entonces ahora vengo con las cosas frescas de esta semana, pero no me acuerdo de lo que pasó la semana anterior, en realidad se pierden las vivencias, por ejemplo, pucha hablé con esta persona y eso hace que me quede en la casa... Entonces son esas vivencias las que se van perdiendo, y si no las ando anotando en un cuadernillo, y que voy a parecer la “loquilla que anda anotando”, me produce que todavía no estoy preparada para semana por medio, y quizás más adelante me parezca bien

T2: Ok, eso es algo que vamos a recogerlo, porque es súper tuyo, que tiene que ver con tú timming

Podemos observar que en la medida que la terapeuta va validando sus emociones, opiniones y tiempos, la paciente va disminuyendo su resistencia, entendiéndola como la disposición que ella tenía para recibir las directivas de la terapeuta y el equipo.

P: Porque de hecho una vez pasaron como tres semanas, pero yo estaba conciente que iban a pasar tres semanas, y pasaron cosas súper heavys y yo venía con harta información, y eso fue bueno. Pero no quiere decir que todas las veces sea bueno, porque ahora como que me sentí un poco abandonada... y me dije a mí misma “pucha... que fome”...

T: Sientes que no estás lista para dos semanas
P: Encuentro que no. Pero tampoco creo que sea tan terrible tampoco. A todo me puedo acomodar en realidad.

T: Y de las soluciones que te da T2, y tal como ella dice, que no podemos por más que tratemos, o sea, ni yo, ni tú ni el equipo podemos coordinarnos

Aquí lo que se está intentando hacer es renegociar algunos acuerdos para ver si la paciente elije continuar o no con la terapia. Aquí vemos, cómo se aplica una de las técnicas sugeridas por el enfoque humanista experiencial, en donde ambas partes discuten acerca de las diferentes maneras en que el problema puede ser resuelto, incluyendo posibles cambios a la forma en que la Terapia se está llevando a cabo.

P: Lo que yo venía a explicar hoy día, es que más allá de las explicaciones, porque yo lo entiendo, porque nadie está obligado a lo imposible. Lo imposible es imposible, ¿cachay?... Pero yo necesitaba decir lo que a mí me pasaba, que es más allá de que encontremos o no una solución... Pero yo necesitaba explicar muy bien lo que a mi me pasaba

T: A mí me queda clarísimo
P: Porque yo estoy sacrificando el doble... o sea, no es que yo esté sacrificándome o sea algo que yo tenga que agradecer. Esto es algo que hago por mí, pero que me cuesta el doble si lo hago los miércoles. Porque por alguna parte digo, pucha los miércoles lo usamos para arreglar la bicicleta de mi marido, para salir a andar en bicicleta, odependiendo del clima para salir a ver a mi abuela... O sea, hay algunas actividades... el miércoles es un día importante. Y en eso estoy cediendo un espacio que me es complicado de ceder, y como me es complicado de ceder, lo quiero explicitar porque me atoro, ¿me cachay?
T2: ¿Qué mas te podríamos ofrecer?
P: Nada... o sea...

Con este tipo de intervenciones le otorgamos responsabilidad en la solución del conflicto. El objetivo de esta intervención no sólo va orientado a esta situación puntual, sino que queremos ayudarla a que ella pueda aprender a tomar ciertas decisiones en su vida, ya que tiene dificultad para tomar decisiones y responsabilizarse.

T2: ¿Qué te gustaría obtener de la terapeuta cuando vienes para acá? P: ¡Ah! Ese es como otro tema, que trasciende el día de la semana.

T2: ¿Podría eso hacerte sentir un poco mejor, si tú sientes que obtienes eso aquello que estás buscando?
P: Si... o sea no... lo que pasa... Mira, en verdad no tiene nada que ver con una crítica personal, sino que es simplemente como me siento yo.... Yo no sé como pasará con el resto de los pacientes... Pero esto de que te explicaba, que yo siento que voy siguiendo como un hilo y el hilo se va, y yo lo sigo; no es que lo tenga... Yo lo veo, y trato de seguirlo y de repente como te digo una frase, y como que “hey ah, grrr” y como que se me retuerce todo y digo “ya...”, y es ahí cuando entramos en la recapitulación, que en realidad yo las encuentro lógicas, pero son muy seguidas. Entonces yo soy muy dispersa, hablo mucho y de repente se me vienen como estas ideas, y entonces me olvido, me pierdo. Y me acuerdo que el otro día te dije “Ay, como que descubrí algo”, como que hizo algo que, porque todo lo que yo digo, lo digo, lo escucho y después como que me genera algo, pero si no me genera nada, filo. Como que uso eso de termómetro...

T2: Y eso es lo que te pasa cuando estás dos semanas sin venir para acá, es decir, entre medio te está pasando eso.
T: No, eso es lo que le pasa acá
P: (Interrumpe), no eso es lo que me pasa acá

T2: ¿Y no te pasa cuando estás las dos semanas sola?
P: No, es que bueno
T2: ¿Pero te pasa, por ejemplo con tus amigas o con tu marido?
P: Lo que pasa es que las cosas que hablo con la terapeuta, no son las mismas cosas que hablo con mis amigas... o sea, quizás algunas cosas... pero uno no va donde las amigas a hacerse una terapia... porque son amigas, por eso vengo para acá.
T2: Pero tú nos estabas contando que cuando hablaste con una amiga...
P: Lo que pasa es que ahí hice el link. En el fondo lo que estoy tratando de explicar, es que son como dos sensaciones separadas, que no tiene que ver con que sea cada dos semanas o que sea los miércoles... Es que de repente, cuando yo tengo que llenar esta parte (refiriéndose a la encuesta de cita), como que me cuesta más, porque me cuesta ser más critica, pero yo además veo que hay una muy buena disposición, entonces no tengo mucho de que quejarme. Sólo que dentro de lo que pasa, me topo... no es que yo diga “Ah, es que esta cabra (refriéndose a la terapeuta) es... sino que al revés”, pero a veces siento que no nos comunicamos muy bien, porque yo tengo un idioma, y tú más bien tratay de desglosar mi idioma, que de pillarme. De pillar, por ejemplo, en quéestoy mintiéndome, o atrapada... ¿cachay? Entonces, no sé si al final esa pega la hago yo,

y como que muchas veces digo “ay, no se dieron cuenta, qué bien”... Como que me salvé, y qué bueno. Y de esas cosas que no quiero hablar, es de las que quiero hablar.... No quiero hablar de eso, entonces me hago la gueona y entonces me resulta, y no quiero que me resulte, ¿cachay?

Si bien la paciente intenta explicitar lo que necesita de la terapeuta y eso va ayudar a cumplir sus expectativas y así reparar el vínculo, podemos observar que su lenguaje es un tanto difuso y disperso, por lo tanto la terapeuta no está completamente segura de cuales son las expectativas de María, y dado que ella ha pedido evitar la “recapitulación”, es que la terapeuta evita preguntar. Sin duda, esta situación podría volver a repercutir en sesiones posteriores.

T: Ok
P: Y no quiero que me resulte, porque quiero hablar de las cosas que no quiero hablar. Porque pa eso vengo para acá y no lo hablo con mis amigas... con ellas puedo hablar cosas más light. Pero acá quiero hablar, de lo que no quiero hablar.
T2: Esto es súper importante lo que estás diciendo. De eso se trata. Que la terapeuta te pueda ayudar, y todos nosotros poder entregarte lo mejor a ti. Porque no hay una forma de tratar a todas las personas.

Esta intervención se aplica, ya que desde nuestro enfoque no existen tratamientos estandarizados según tipos de pacientes, sino que la terapia se adapta al marco de referencia del cliente (Barry l. Duncan Mark A. Hubble y Scott D. Miller (año) Psicoterapia de casos imposibles

P: No, lógico
T2: Entonces es el descueve que tú nos digas cómo quieres que la terapeuta te ayude, porque en el fondo tú eres la que está viviendo el proceso y tú puedes pedirle a la terapeuta “trata de pillarme”... Ahora bien, ¿cómo tú quisieras eso? ¿Que te interrumpa? ¿Que te dé un ejemplo?
P: No sé, yo como que para eso no soy muy...
T: Te gustaría que te fuera preguntando más de ese tema
P: Claro, es que hay temas... pero pucha, yo no puedo decirte cómo hacerlo

T2: Ok, pero si te has dado cuenta de lo que no te agrada, como por ejemplo, que te interrumpan cuando tú estás como embalada con la idea.
P: Como que yo digo, cuando termine la idea se va a entender, pero en la mitad, como que me pierdo... ¿cachay?

T2: Ya, ya
P: Y por otro lado, no quiero poner tantas reglas, porque me imagino que ustedes son las profesionales del tema, entonces, yo no voy a decirles... Pero de repente me pasa... esto... de que hablo de cosas que no hablo en otras partes... Yo hablo aquí solamente de las cosas que me duelen. Entonces esas cosas que hablo aquí, y que de repente las digo y me pasa ese apretón en la guata y me digo “por aquí va”... En esas cosas, necesito que... porque a mi me cuesta mucho. Quizás yo también puedo poner de mi parte, pero a mi me cuesta mucho decir todas las veces “esto es de lo que quiero hablar”, ¿cachay?... Porque me pasaría llorando, porque uno se pone muy vulnerable, y a uno en esa vulnerabilidad le molesta estar a menos que la otra persona te diga “ya poh, ya poh”, sipara que estay aquí ¿cachay? Como que ahí cuesta menos. Es como cuando te dicen “cómo estay”, y yo te digo “si querí saber, pregúntame y yo te voy contestando”. Porque en verdad, no es nada contigo, ni con el equipo, si no que es como me siento yo T2: Estamos todas (refriéndose al equipo), escuchándote y con muchas ganas de ayudarte, pero sí necesitamos que tú nos muestres cómo ayudarte. Y estaba pensando, cómo sería si tú le dijeras a la terapeuta, o trataras de expresarle la emoción que estás sintiendo. Porque siento que tienes esa capacidad, para entender y sentir lo que te está pasando
T: Tal vez una señal...
P: Si, una señal, por eso como yo digo ese podría ser como mi compromiso. Lo que pasa es que algunas veces, siento que es tan grande el apretón de guata que siento que no me atrevo, que no soy capaz, entonces mejor que nadie se de cuenta.
T2: Pero incluso con esas que no son tan fuertes, sería como irnos acercando, ya sería como ir acercándonos, ya sería como un gran paso, porque duele harto, duele harto. Y ya poder acercarte a ese, ya seria harto más que nada
P: Lógico, por eso yo digo que mi compromiso podría ser ese... un poco menos esperar, y más hacer
T2: Pero tampoco significa que tú tengas que venir para acá a hacer todo, pero sin poder darle a sentir a la terapeuta “Uy, esto es lo que me cuesta” Y ahí la terapeuta, te pueda apoyar a tu ritmo, porque eso es súper importante para ti. Porque poder hablar de una

cosa que cuesta, aunque sea poder decir, eso hace que te puedas dar cuenta de algo tremendamente diferente, que para ti ya va a ser diferente irte de acá con esa sensación
P: Si de repente me quedo pensando en esas cosas “¿Por qué me dolió? ¿Por qué no dije nada?”; como que me voy en el auto, o en la micro pensando en la situación misma, pero a uno le cuesta, como que uno se evade

T2: Lógico. Por eso, para poder profundizar en eso, le puedes dar una pequeña señal a la terapeuta, y eso es un tremendo paso, porque que después tu sigas recriminándote, tampoco es la idea
P: Si poh, porque o sino después me siento como tan cobarde, como tan rasca. Si, para qué vengo si no digo lo que me pasa

T2: Entonces, se te hace todo un enredo.
P: Pero igual hay muchas cosas que yo digo, y yo me doy cuenta que las digo. Pero hay cosas demasiado dolorosas, en las que necesito ayuda. Es como cuando uno tiene una espina, y se acostumbra a la espina, pero sacar la espina, es dolorosísima. Como que a veces, la espina ya casi no la siento, como que me tiene dormida la pierna. Y como que eso necesito, que me vean la espina, y que me hagan “pah” (haciendo el gesto de que le sacan la espina). Pero no sé si así de fuerte, pero que sí sea capaz de sacarla a pesar de que yo le diga que no me molesta.... En el fondo, que yo tenga que ceder en ese sentido, porque de esas cosas que me refiero, son cosas que me quedan grandes... me quedan grandes como para asumirlas, y en esas yo les pido que tengan una lectura como más de superhéroes, porque a mi me quedan grandes y yo no me atrevo. Yo necesito que se me vengan arriba de la espina, porque tomar la decisión yo, es un poco más complicado.
T2: Yo creo que ha sido súper, súper importante lo que ha pasado, y yo te agradezco que nos hayas mostrado lo que tú estás necesitando acá., Que no significa venir a una cirugía mayor y que nosotras te abramos. Sino que tú de a poquitito lo vayas mostrando, pero sin entrar... hiendo muy despacito. Que nos vayamos mucho más despacio,cuidándote, pero dándote a la vez la sensación de que tú puedes mostrar

Las últimas intervenciones apuntan a que la paciente pueda declarar sus expectativas en relación al rol del terapeuta, tratamiento y además la ayuda a definir cual es su rol como paciente activo. A su vez, queremos lograr que la paciente se responsabilice y comprenda que también está en ella el lograr obtener lo que necesita del tratamiento. Y no sólo en el tratamiento, sino que en la vida en general. Esto es un

modelo de cómo ella debe hacerse cargo de obtener lo que quiere en la vida y no sólo esperar a que las cosas le lleguen. Dada la importancia de esto la terapeuta se lo refuerza.

Los siguientes minutos de la sesión, la paciente explicita que realizará señales al terapeuta para mostrarle que un tema le incomoda y quiere abrirlo.

T2: Quizás, me gustaría pedirte una cosita más... De todas esas cosas que te preocupan que trataras de buscar una, que es la que te cuesta....

Dado que la paciente se muestra dispersa al momento de expresar sus ideas y problemas y teniendo en cuenta que no había acuerdo previo en los objetivos se intenta focalizar la queja y así construir un nuevo motivo de consulta.

P: Tú lo dices para la próxima sesión.
T2: Sí, y si es que tú quieres venir a una próxima sesión y si tú quieres venir de esta manera, o si quieres de otra manera. Pero a mi no me gustaría perder esto que te pasó, y estar pidiendo lo que tú quieres, porque de esto se trata esto.

El objetivo de esta intervención es que elija de manera voluntaria si quiere continuar el tratamiento con nuestro equipo y bajo nuestra metodología. Ya que desde este enfoque el terapeuta no puede confiarse en que solo por el hecho de tener a una persona sentada en el sillón de paciente, significa que es tu cliente. Por el contrario debemos asegurarnos que el paciente nos elija, más aún cuando se produce una ruptura en la alianza.

T: Estás en todo tu derecho
T2: ¡Claro! De que tú pidas, y nosotros te podamos ayudar... si es que tú María nos muestras lo que tú necesitas. Porque en la medida que tú nos vayas dando feedback de lo que te pasa en la semana y de cómo ves la relación, te vamos pudiendo ayudar...

Se le vuelve a reforzar el mostrar lo que ella necesita para que los demás puedan ayudarla.

P: Y por eso mismo, en vez de no venir, prefiero venir, porque o si no, no es natural ni fácil. Porque yo podría venir y hacer como si nada pasara y hablar de mi semana...
T: Tú perfectamente podrías haber hecho eso.
P: Pero no hubiese sido honesta conmigo. Y bueno, si esto es un tema hay que hablarlo, aunque se supone que uno no viene para acá a hablar de la terapia (se ríe)... pero bueno T2: Todo tiene que ver, porque te motivó a hablar de un tema que te incomodaba... Yo ahora me voy a ir para atrás, y quiero que pienses en este momento qué quieres hacer. P: ¡Ahora! ¡Oh!

T2: ¿Qué quisieras tú hacer?, ¿qué quisieras tú pedirnos?, porque nosotras de todo corazón, lo único que podemos ofrecerte es en este horario, y sino salir a otro horario, que no habría problema en hacerlo, buscaríamos a una terapeuta del equipo, que sea adecuada para ti, para tu caso...

Se le dan distintas opciones, pero dentro de los límites que nos son posibles como centro, sin presionarla ya que es ella la que tiene que elegir a su terapeuta.

P: Es que saben que, yo tengo una propuesta. Me propongo a mi misma y a ustedes venir todos los miércoles durante un mes y ver como me funciona eso en mi casa también, porque en la medida que lo otro vaya funcionando bien, me duele menos sacrificar mi espacio de los miércoles con mi marido, y si en ese mes todo funciona bien, ver si seguimos otro mes...

T2: ¿Qué vas a hacer para evaluar eso? ¿Lo vas a hablar con tu marido?
P: O sea sí, pero me va a tener que saber aguantar.... O sea, tampoco es el único día de la semana que nos veamos, porque vivimos juntos. Pero como hemos generado ese día de entretención de pareja, va a tener que saberme perdonar este mes...
T2: O quizás inventar otro momento...
P: Es que eso es súper complicado. Porque cuando uno es músico, no hay un horario así como de oficina, es un horario súper complicado.
T2: Entonces el cambio sería un decirse “me estoy cuidando yo, y mi marido me está cuidando a mí”.
P: Yo creo que se lo va a tomar bien, porque la otra vez cuando le dije que era miércoles por medio se lo tomó bien, pero no sé cómo se lo va a tomar ahora.... Pero él me va a cooperar, él es un pan de Dios. Incluso le dije que tal vez podría venir él, y él me dijo “que ya, que bueno”

5.3. Cierre y Devolución

T2: Todo esto que te ha pasado es muy fuerte, de darte cuenta de que quieres cuidarte a ti misma, de que quieres este espacio para ti, de que no te gusta como está, pero si que quieres algo para ti. Y eso creo que es un tremendo, tremendo paso, y quizás con La terapeuta podrías formular, algo que tu quieras, bien pero bien chiquitito, para que tú puedas evaluar que durante mes estás logrando lo que tú quieres lograr... Plantearte como algo, plantearte una meta

P: En el fondo, como que tengo que separarlo, independiente de que funcione acá. A lo que me refiero, es que esto no me traiga problemas con mi marido, por ejemplo si veo que estamos peleando mucho... Entonces, yo lo que propongo, es ver paralelamente, como funciono acá, y a la vez ver como me funciona a mí en mi casa, porque si empiezo a cachar que estamos muy incomunicados, ahí podría de nuevo plantearme la posibilidad de una psicóloga externa, pero después de ver como funciona este mes... pero no como una prueba con esto, sino como una prueba con mi casa

T2: Igual, me gustaría que lo formules para que puedas medir que la terapia está avanzando... de que puedas formular una meta, una meta muy pequeñita, que te gustaría “x” cosa.
T: Yo también estoy de acuerdo con buscar una meta. Te parece que lo dejemos de tarea para la próxima sesión

P: Ok
T: Entonces, para terminar te voy a pedir que completes la encuesta (SRS)

Finalmente vemos que se renegocian los acuerdos y la paciente propone una alternativa que se co-construye con la terapeuta. La paciente elije quedarse con nosotras y la ruptura queda reparada, ya que se negocian los objetivos y tareas.

5.4. Resumen sesiones posteriores

En las sesiones siguientes (octava y novena), los resultados de la escala SRS (que evalúa la relación terapéutica), arrojó puntuaciones bastante más altas, sin embargo, la escala ORS (que evalúa los resultados), se mantenían bajos.

Tomando en cuenta esta situación, la terapeuta decide supervisar el caso con la Directora del Centro MIP, la cual le indica abrir el tema con la paciente. Al momento de iniciar la sesión N°10, la terapeuta se encontraba un tanto ansiosa, ya que debía reflejarle a la paciente que aún no se habían realizado cambios, y además debía asumir la responsabilidad de no “estar ayudando a la paciente”. Sin embargo, al inicio de la sesión, la paciente puntúa la escala ORS con buenos resultados, situación que no fue tomada en cuenta por la terapeuta. Por lo tanto, en vez de hablar “acerca de los cambios”, la terapeuta siguió en la línea de reforzar los “no cambio de la paciente”,situación que desencadenó un tremendo enojo en la paciente, y por lo tanto, se produjo una nueva ruptura en la alianza. Esta se trabajó de la misma manera que la sesión N°7, y también participó una de las supervisoras acreditadas.

Si bien al finalizar la sesión la paciente estaba más tranquila, da a conocer su descontento a través de los resultados de la escala SRS, donde puntúa el puntaje más bajo, no obstante, decide continuar el tratamiento, ya que se muestra entusiasmada con los cambios que estaba realizado.

Luego de esa sesión la paciente asistió a dos reuniones más, las cuales estuvieron distanciadas entre sí, ya que la paciente estaba presentando cambios. En la sesión N°12, se comenzaron a trabajar las desventajas del cambio, las cuales se enmarcaban en problemas de relación con su marido. Es importante mencionar, que esta fue la última sesión de la paciente, ya que posterior a este encuentro, no asistió a la sesión citada. En ese momento la terapeuta intentó en reiteradas oportunidades ponerse en contacto con la paciente, sin embargo, nunca tuvo respuesta. Esta situación nos lleva a plantearnos diferentes hipótesis respecto a su deserción. Por un lado, creemos que las desventajas del cambio, no pudieron ser enfrentadas por la paciente, y tampoco fueron bien manejadas por el terapeuta. Por otro, es posible que los intentos por reparación de alianza, no hayan sido totalmente resueltos, por lo que la paciente decide abandonar el tratamiento, y finalmente desde una visión más optimista, podríamos suponer que la paciente haya sostenido los cambios, y por ende no requerir de más tratamiento.

DISCUSIONES Y CONCLUSIONES

La alianza entre terapeuta y paciente has sido considerada esencial por las diferentes líneas teóricas para lograr resultados terapéuticos, es por esto la importancia de cuidarla y repararla en caso de rupturas. El concepto de ruptura puede variar su intensidad, frecuencia, severidad y duración a o largo del proceso terapéutico, pero su reparación es siempre de gran importancia debido a que puede llevar a terminar el tratamiento de manera prematura.

Quisimos ejemplificar con un caso, de que forma llevamos a cabo el proceso de reparación de alianza. Tratando de sistematizar lo que hicimos en sesión al producirse una ruptura en la alianza, podríamos decir que lo primero fue abrir el tema y explorar junto a la paciente lo sucedido. Esto se realizó escuchándola de manera empática y no defensiva, pidiéndole feedback acerca de que cosas le molestan, que le gustaría que fuese distinto, qué espera del tratamiento y del terapeuta, todo esto para conocer las expectativas que tiene al respecto. Paralelamente fuimos reflejando y resumiendo para ver si estábamos entendiendo lo que la paciente realmente quería decir y algo importante para nosotros en este proceso fue validar las emociones que ella pudiera estar sintiendo. Sin embargo, muchas veces caímos en el error de tratar de dar explicaciones para proteger la postura del terapeuta, lo cual aumentaba la resistencia y generaba un entrampe.

Como vemos, muchos de las herramientas utilizadas en esta sesión, son las que revisamos y discutimos en la primera parte de nuestro trabajo. Sin duda, por la falta de experiencia del terapeuta, las intervenciones no se pudieron llevar a cabo en su totalidad y se sintió entrampada en varias ocasiones, por lo que fue necesario el ingreso de un supervisor acreditado a la sesión, lo cual indudablemente sirvió como modeling al equipo terapéutico.

Creemos que podría haber sido beneficioso para esta sesión, el poder abrir los sentimientos del terapeuta respecto al modo en que la paciente expresaba su rabia, y así conectar esta experiencia con otras áreas de su vida. En este sentido, la ruptura de alianza que ocurre en sesión, es probablemente lo que le ocurre en su entorno, frente a lo cual surge la siguiente interrogante ¿Será este el mecanismo que aparece en la paciente cuando no termina lo que empieza? ¿Se enrabia y se distancia hasta retirarse?

Lamentablemente estas interrogantes, no surgieron durante la sesión, y creemos que podrían haber sido preguntas poderosas, que habrían permitido algún tipo de insigth por parte de la paciente, ya que ella reclama poder hablar acerca de temas profundos y poder tocar “temas que le duelen”.

Por otro lado, este impasse también puede ser explicado a partir de la falta de análisis de las encuestas aplicadas, ya que estas mostraban que la paciente no estaba de acuerdo con las metas y acuerdos del tratamiento. Es aquí donde surge uno de nuestros principales aprendizajes, en el sentido de diferenciar el concepto “relación” de “alianza”, ya que en una primera instancia, tendíamos a usarlos como sinónimos. Siguiendo en esta línea, es importante destacar que en el caso de nuestra paciente analizada para este trabajo, presentaba adecuados puntajes en la escala SRS, sin embargo, los resultados en la escala de resultados (ORS) eran bastante bajos. Frente a esto podemos concluir o más bien hipotetizar, que las metas del tratamiento no estaban suficientemente claras, y por lo tanto, era probable que surgieran problemas en la relación, ya que desde el punto de vista expuesto por Bordin, el establecimiento de una buena alianza, no sólo requiere de un buen vínculo, por el contrario, es importante que existan acuerdos en las metas y tareas del tratamiento. En este sentido “no basta llevarse bien con el paciente si no tenemos claro hacia donde vamos”, ya que un escenario de este tipo nos podría llevar a una ruptura de alianza.

Por nuestra parte, reconocimos nuestra propia contribución a la ruptura, dado que ésta es parte de un proceso interaccional que envuelve al terapeuta y al paciente. Finalmente lo que nos permitió salir del entrampe, fue construir y re-negociar nuevos acuerdos y objetivos con la paciente, dándole responsabilidad en este proceso para empoderarla como persona, con el fin de que nos volviera a elegir voluntariamente como su equipo terapéutico.

Como vimos también, existen factores de los pacientes que pueden contribuir al quiebre de la alianza; y en el caso de los pacientes con trastornos de personalidad, aumentan las posibilidades de generar tensiones en la alianza (Hill et al. 1996). Dado algunas características de la paciente, se definió como equipo, que la paciente presentaba rasgos del trastorno de personalidad limítrofe, lo cual indudablemente dificultaba el manejo de la relación.

Las reacciones emocionales que pueden experimentar los pacientes producto de las rupturas, suelen ser en muchas ocasiones tensionantes e incómodas para la persona del terapeuta, y en esta oportunidad sin duda que lo fue para nosotras, sin embargo las mismas son de gran utilidad cuando ocurren y por lo tanto se transforman en una herramienta terapéutica más, que les puede servir como una nueva experiencia interpersonal que es capaz por si misma de modificar esquemas interpersonales mal adaptativos. Además puede terminar fortaleciendo la alianza terapéutica si es bien tratada. De hecho en esta sesión los resultados de la SRS, muestran puntajes sobre 9 puntos.

Para establecer una “buena” alianza con el paciente existen técnicas y competencias terapéuticas, que están al servicio de la relación. Sin embargo, no basta sólo con aplicarlas, por el contrario, creemos que es fundamental solicitar retroalimentación a nuestros clientes, de cómo evalúan la relación. De hecho la investigación muestra que la evaluación temprana (entre sesión 3 y 5) que hace el cliente de la alianza es uno de los mejores predictores de adherencia y resultado de tratamiento. Es por esto que como terapeutas no podemos asumir que nuestras evaluaciones acerca de la cualidad y calidad de la terapia corresponden a las percepciones de nuestros clientes. Por el contrario, debemos monitorear de cerca “con nuestros pacientes”, la calidad de la alianza.

Esta experiencia nos permite enriquecernos de un aprendizaje, y logramos redefinir las rupturas como una instancia que puede favorecer la relación, siempre y cuando, se aborde de manera adecuada, y seamos capaces de enfrentarla y hablarla directamente con nuestros pacientes. Es así como las rupturas se deben tomar en cuenta y no pasarlas por alto, ya que al evadirlas es muy probable que se perjudique el tratamiento.

Al momento de enfrentarnos a una ruptura en la relación, lo primero que debemos identificar es a qué nivel se está dando: por desacuerdo en las metas del tratamiento o bien por un quiebre en el vínculo. En el primer caso, es fundamental renegociar los acuerdos y co construir nuevos objetivos. Y en el caso de surjan rupturas por el quiebre de vínculo, es importante que como terapeutas tomemos la iniciativa de explorar el quiebre y responder a las demandas y críticas del paciente de manera abierta y no defensiva, aceptando nuestra responsabilidad en el quiebre.

Es importante mencionar que existe evidencia de que hablar de lo que está ocurriendo entre “nosotros” en sesión fortalece la alianza. De hecho, este es otro de los aspectos que nos llama la atención y que fueron de gran aprendizaje para nuestro desarrollo profesional, ya que desde la inexperiencia, podemos tender a creer en el supuesto de que la ruptura entorpece el vínculo, sin embargo, pudimos vivenciar que la fortalece.

A modo de síntesis, nos gustaría compartir las estrategias empleadas en el centro MIP para reparar alianza, las cuales son bastante similares a los modelos y teorías descritos en nuestro trabajo. Lo primero que hacemos es identificar y registrar el tipo de quiebre que ha ocurrido, luego evaluamos la intensidad de la ruptura a través de una escucha activa, y al mismo tiempo vamos validando las emociones del paciente y nos hacemos cargo de los malentendidos que surgen. Finalmente es importante re evaluar las expectativas que tiene el paciente, en cuanto al tratamiento y rol del terapeuta con el propósito de negociar los nuevos acuerdos, es decir, co construirlos.

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Introducción

La elaboración del presente desarrollo teórico tiene como fin cumplir con los requisitos de la Comisión Nacional de Psicólogos Clínicos para el proceso de Acreditación, e intenta desarrollar algunas de las reflexiones que han surgido durante mi formación de postítulo y posterior colaboración en el equipo docente del Centro de Especialistas en Intervención Estratégica

La relación de la teoría con la práctica clínica ha estado estrechamente ligada desde los comienzos de la psicología como disciplina incluyendo en sus bases discusiones de carácter filosófico; con el tiempo y los avances tecnológicos esta relación fue añadiendo a la discusión elementos empíricos que relevan el estatus científico de esta disciplina y la necesidad de afrontar el creciente desarrollo de nuevos modelos y técnicas de psicoterapia con la creación de estándares que evalúen y garanticen la efectividad de los servicios psicológicos.

Los clínicos del mundo de hoy, tienen el desafío de conjugar las clásicas discusiones psicológicas con las tendencias actuales que demandan eficacia y brevedad de los tratamientos. Esta tarea no es menor, y requiere que como psicoterapeutas estemos continuamente revisando nuestro quehacer, para actualizarlo y fundamentarlos acorde con los cambios de la sociedad.

Durante mi entrenamiento de postítulo me llamó mucho la atención la importancia que se le daba a este último punto: actualizar constantemente la práctica clínica con los avances teórico-empíricos que permitiesen incrementar la efectividad de nuestro abordaje. Cuando comencé mi formación lo hice pensando que iba a aprender un modelo específico de terapia breve y que con ello estaría resuelto el problema de diseñar tratamientos adecuados para mis clientes, más temprano que tarde comprendí que esa idea no era tal, y que la psicoterapia ha planteado y seguirá planteando muchas interrogantes que implican trascender e integrar la sabiduría que aportaron las escuelas tradicionales de psicoterapia y sus modelos.

Desde mi colaboración docente en el Centro de Especialistas en Intervención estratégica, año a año, se colecta información nueva sobre teoría y práctica de la psicoterapia, con el paso del tiempo esta información ha ido integrándose a la formación de terapeutas y a la práctica clínica de modo que si bien, la escuela teórica que se enseña es el enfoque de Terapia Breve Estratégica, el abordaje incluye una serie de otras miradas y técnicas, por ejemplo aportes integradores como el modelo transteórico de Prochaska, la selección sistemática de tratamiento de Beautler, conceptualizaciones y técnicas de las escuela cognitivo conductual, aportes de la investigación de psicoterapia en la línea de validación empírica de tratamientos y factores comunes, etc. No estar abiertos a estas innovaciones sería como pretender ser competitivos en el mundo de hoy evitando usar la tecnología de la computación; la integración es una tendencia natural y creciente en la práctica psicoterapéutica de la que es muy difícil estar completamente ajeno.